Insuffisance cardiaque aiguë - État des lieux, données des registres

Prévalence, incidence, tendances, coût   La prévalence de l’IC se situe entre 0,5 et 2 %, avec une augmentation croissante avec l’âge et un taux entre 3 à 13 % à partir de 65 ans. L’incidence est de 1 à 7 nouveaux cas/an pour 1 000 individus. Au cours des dernières décennies, l’incidence ajustée à l’âge (tenant ainsi compte du vieillissement de la population) était stable aux États-Unis. On ne dispose pas de données similaires pour l’Europe. Un autre regard est obtenu par les registres nationaux de décès. En Europe et en France, les décès directement liés à une IC sont stables en valeur absolue au cours des deux dernières décennies. Ces taux de décès ajustés à l’âge montrent en revanche une diminution constante au cours des dernières années ; en parallèle, c’est bien l’âge de décès qui augmente. Pour l’IC aiguë, l’incidence est évaluée à partir des hospitalisations dont l’analyse nécessite un accès au codage des séjours. La CNAM dispose des données PMSI et a mis un premier rapport en ligne sur le site www.santegouv.fr en 2010 puis plus récemment sur www.ameli.fr fin 2012. Le nombre d’hospitalisations pour ICA augmente. L’augmentation annuelle se situe autour de 5 % pour l’ensemble des séjours de ces patients, avec un nombre de 287 000 séjours hospitaliers en 2008. Le nombre moyen annuel d’hospitalisations par patient ayant une IC est de 1,3. Aux États-Unis, le nombre d’hospitalisations a également augmenté au cours de la dernière décennie. On peut rappeler dans le même temps une baisse d’environ 25 % des hospitalisations pour infarctus. Enfin, le coût de l’IC représenterait au moins 1 % des dépenses nationales de santé, dont les deux tiers pour les seules hospitalisations. En 2007, la CNAM a évalué le montant des remboursements effectués pour les patients en ALD pour IC à 1,6 milliard d’euros, dont 1 milliard liés aux hospitalisations.   Caractéristiques cliniques, comorbidités   Les registres sont nécessaires pour appréhender les caractéristiques des patients et leur devenir tant ces données diffèrent entre la « vraie vie » et celle des essais cliniques. En France, les caractéristiques de l’ICA ont été récemment illustrées par l’Observatoire français OFICA (1 658 patients hospitalisés pour ICA recrutés au cours d’une journée au sein de 170 hôpitaux en 2009). Il s’agissait majoritairement de patients âgés, voire très âgés puisque la médiane est de 79 ans et la moyenne, de 76 ans. Les plus de 75 ans y représentent 63 % et les plus de 85 ans, 26 %. Les femmes représentent 55 % des patients et sont globalement les plus âgées, avec une médiane de 83 ans contre 76 ans pour les hommes. Ce vieillissement augmente au fil du temps puisque la moyenne n’était encore que de 65 ans dans les registres des années 1990, puis autour de 72-73 ans dans les grands registres américains ADHERE et OPTIMIZED-HF du début des années 2000. Parmi les scénarios cliniques, le choc cardiogénique ne représente que 5 à 8 % des cas ; idem pour l’IC droite isolée. Dans OFICA, un œdème aigu pulmonaire (OAP) était signalé dans 38 % des cas et une IC globale dans 48 % des cas. Faute de critères simples et précis, la définition des scénarios n’est pas interprétée de façon homogène : l’OAP représente 25 à 40 % des cas et l’IC globale 50 à 65 % selon les registres. À noter qu’un syndrome coronaire aigu associé était signalé dans 13 % des cas dans OFICA. Contrairement au choc cardiogénique (prédominance d’hommes, d’IC de novo, SCA, etc.), les caractéristiques des patients avec OAP ou IC globale sont assez superposables, suggérant un intérêt relatif à différencier ces deux scénarios. Le tableau montre les principales caractéristiques d’admission dans l’observatoire OFICA, proches de celles des autres registres. La cardiopathie ischémique reste majoritaire. Pour ce qui est de la FEVG, la médiane est de 40 %. Selon que l’on utilise un seuil de FEVG à 50 % ou à 40 %, la proportion d’IC à FEVG préservée varie entre 35 et 50 %. Les patients ayant une FEVG préservée sont plus âgés, majoritairement des femmes et hypertendus. Les comorbidités sont très présentes dans cette population âgée (tableau). Enfin, les troubles cognitifs, la dépression et le handicap physique (post-AVC ou autre) sont également fréquents, entre 10 et 20 % des cas dans plusieurs registres.   Prise en charge   Le parcours de soins des patients avec ICA est assez complexe à appréhender avec de nombreux cheminements possibles. Cette particularité, par rapport au syndrome coronaire aigu par exemple, explique certaines des difficultés à proposer une prise en charge commune au plus grand nombre. Il est également difficile de transposer la réalité d’un pays à un autre. Dans OFICA, le médecin généraliste est contacté en 1re ligne dans presque 45 % des cas et le SAMU dans 20-25 % des cas. Les deux tiers des patients transitent par le SAU soit après contact/consultation de leur médecin généraliste, soit via les services mobiles de secours, soit par consultation directe. Selon l’OFICA, 43 % des patients séjournaient à un moment ou à un autre en USIC ou réanimation. En comparaison, 19 % seulement des patients du registre américain ADHERE passaient en USIC, mais, dans les registres européens EHFSII, HF Pilot ou INHF, la proportion était également autour de 50 %. La répartition « finale » entre cardiologie et médecine interne/gériatrie est mal connue en France, mais semble se situer autour de 60 %/40 %, avec de nombreuses disparités selon les établissements de santé. Dans les différents registres, les diurétiques de l’anse IV sont administrés chez 85 à 95 % des patients à l’admission. Les modalités d’utilisation initiale ont rarement été renseignées, mais les faibles doses semblent prédominer. Les vasodilatateurs IV sont administrés chez 15 à 40 % des patients. Dans le registre français EFICA (uniquement en USIC), 50 % des patients avaient reçu des nitrés sous une forme ou une autre. Il n’y a pas de données sur les doses, les modalités ou la durée d’utilisation. Alors que la proportion de choc cardiogénique se situe autour de 5-8 %, les taux d’utilisation des inotropes sont entre 10 et 30 %, suggérant une utilisation dépassant le cadre habituellement recommandé (choc, hypoperfusion sévère). L’utilisation de la ventilation non invasive était de 12 % dans OFICA. Dans les modalités d’évaluation du patient, l’utilisation du dosage du BNP ou du NT-proBNP est devenue très fréquente en France (82 % dans OFICA).   Pronostic   La mortalité intrahospitalière reste élevée : 8,2 % dans l’observatoire OFICA, 12 % dans l’audit anglais de 2009 et 6,5 % dans le registre italien IN-HF. Les mortalités sont plus faibles aux États-Unis ; une des explications étant une durée de séjour très courte, essentiellement liée à des considérations économiques. En France, cette durée de séjour atteint une moyenne record de plus de 10 jours avec une médiane à 13 jours dans OFICA ! Les paramètres les plus étroitement liés à cette mortalité sont l’âge, la PA systolique d’admission et la fonction rénale dans la plupart des registres, ce qui permet une stratification initiale très simple. À un an, la mortalité est importante, entre 20 et 35 % selon les registres (et le profil des patients inclus). Ces décès sont le plus souvent directement liés à l’IC en cas de FEVG altérée et plus souvent liés aux comorbidités en cas de FEVG préservée. Le taux de réhospitalisation non planifiée se situe entre 30 et 60 %. Les prédicteurs de ce risque de décès (ou de réhospitalisation) à la sortie de l’hôpital sont nombreux. Il n’y a pas de score simple et consensuel permettant de mieux repérer les patients les plus instables et de les maintenir dans des circuits spécifiques. Le facteur précarité est également majeur, mais est oublié dans les registres.