Intérêt de l’automesure de l’INR chez les enfants sous AVK

La progression des techniques chirurgicales et l’amélioration de la survie des patients porteurs de pathologies cardiaques même très complexes, ont contribué à augmenter la cohorte de patients nécessitant une anticoagulation par AVK pour la prévention des événements thromboemboliques(1). Les indications principales incluent les prothèses valvulaires mécaniques, les cardiomyopathies, les anastomoses cavopulmonaires, l’hypertension artérielle pulmonaire, les anévrismes artériels et les thromboses vasculaires artérielles ou veineuses. Il s’agit dans la majorité des cas d’un traitement oral de longue durée, dont la gestion se heurte à des difficultés significatives liées à un équilibre instable et aux complications thrombo-hémorragiques, en particulier chez le petit enfant.   Traitement et mesure de l’INR   La surveillance du traitement par AVK repose sur la mesure de l’INR et son maintien dans la « zone cible » définie comme le taux d’INR efficace pour la prévention thromboembolique, dans le cadre de la pathologie cardiaque sous-jacente. Ce taux cible est situé entre 2 et 3 pour la plupart des indications. Il est plus élevé en cas de prothèse mécanique, la marge thérapeutique étant toujours assez étroite. Les facteurs contribuant à déstabiliser l’équilibre de l’INR, tels que les variations de sensibilité individuelles, la croissance, les troubles digestifs, les infections et états inflammatoires, ou la prescription de médications intercurrentes qui interfèrent avec le métabolisme des AVK, sont intriqués et particulièrement significatifs chez l’enfant. Ainsi, il est souvent nécessaire de multiplier les contrôles sanguins afin d’équilibrer au mieux le taux d’INR. Cependant, le capital veineux limité et le caractère traumatisant des ponctions veineuses répétées sont des facteurs majeurs limitants dans la gestion pratique de ces patients. Les complications graves thrombotiques en cas de sous-dosage (thrombose de prothèse, thrombose vasculaire, embolie) ou hémorragiques en cas de surdosage (hématome cérébral, hémorragie extériorisée ou non), peuvent survenir au cours de l’évolution et obligent à une surveillance biologique rigoureuse, afin de maintenir le taux d’INR dans la fenêtre thérapeutique cible pendant la majorité du temps.   Les particularités pédiatriques   Face aux difficultés pratiques de gestion du traitement par AVK chez l’enfant et au regard des risques de complications majeures, une méthode simple et non traumatisante de surveillance de l’INR était requise. L’automesure de l’INR a été proposée et introduite en France depuis 2008 dans cette population pédiatrique spécifique(2). La technique consiste à prélever une goutte de sang au bout du doigt du patient par une lancette, puis à la déposer sur une bandelette introduite dans l’appareil d’automesure qui affiche le résultat du taux d’INR en quelques secondes. L’apprentissage de la technique est rapide, et s’intègre aux programmes d’éducation thérapeutique de l’anticoagulation au long cours, mis en place dans les centres de référence et de compétences agréés. Au début de l’utilisation de l’appareil d’automesure, le résultat de l’INR obtenu par automesure est comparé au résultat du laboratoire au même moment, afin de juger la différence de mesure entre les deux techniques. En effet, si les différences ne sont pas significatives dans la grande majorité des cas, il est possible d’observer un écart non négligeable chez certains patients, dont il faudra tenir compte dans l’adaptation de la posologie du traitement AVK. Au long cours équilibré, il est souhaitable de contrôler l’INR par automesure, en moyenne deux fois par mois. Les avantages de cette technique sont considérables chez l’enfant, avec la possibilité de contrôles fréquents grâce à une ponction peu traumatisante, jusqu’à une fois par jour si nécessaire en cas de déséquilibre du taux. Ce qui permet d’optimiser le maintien du taux d’INR dans la fenêtre thérapeutique. L’utilisation de la méthode d’automesure de l’INR contribue probablement à diminuer le taux d’accidents graves. Elle requiert néanmoins une éducation stricte des parents avec une compréhension et une adhérence parfaites de la technique. Cette méthode peut ainsi être réalisable chez près de 80 % des patients.    En pratique   L’automesure de l’INR a permis de transformer la gestion et le pronostic des enfants sous traitement anticoagulant au long cours par AVK. Elle est devenue une technique indispensable à la prise en charge de ces patients.