Congrès CNCH - Point de vue

Quelle évolution de la démographie des cardiologues ? Richard Isnard, Paris   En 2011, 6 025 cardiologues étaient inscrits au tableau de l’Ordre des Médecins. Le nombre de cardiologues a augmenté de 8 % entre 2001 et 2011. Avec 22 % de femmes, la cardiologie est l’une des moins féminisées de toutes les spécialités médicales. Cette proportion est cependant en augmentation. L’âge moyen des cardiologues est de 46 ans (48 ans chez les hommes et 42 ans chez les femmes). À noter qu’en 10 ans, la population cardiologique a bien vieilli. Les plus de 50 ans sont passés de 36 % à 58 %, les moins de 40 ans de 23 à 15 %. De manière non surprenante, il y a de fortes disparités entre les régions, mais aussi à l’intérieur d’une même région. Pour une moyenne nationale de 9,3 cardiologues/100 000 habitants, la densité varie dans un rapport de 2,4 entre la région la plus favorisée (13,5) et les régions les plus démunies (6,3). Cinq régions ont une densité supérieure à la moyenne nationale : PACA, IDF, Corse, Midi-Pyrénées et Auvergne. Certaines régions ont une densité inférieure ou égale à 7/100 000 : notamment Champagne - Ardennes, Franche-Comté, Pays de la Loire et Picardie.   Le mode d’exercice dominant est libéral (63 %). L’exercice hospitalier concerne 36 % des cardiologues, essentiellement dans des hôpitaux publics (30 %). Depuis 2000, le nombre de médecins inscrits a été de 1 654, avec une moyenne annuelle de 150. La qualification dominante est l’obtention du diplôme d’études spécialisées de Cardiologie et Maladies Vasculaires (68 %). La voie accessoire constitue 32 % des diplômés regroupant la voie de l’équivalence accordée de droit aux praticiens spécialistes de la CEE (15 %) et aux praticiens à diplôme étranger hors CEE (17 %).   Des prévisions alliant nombre d’internes formés et départs à la retraite montrent que l’effectif des cardiologues va probablement baisser dans les dix prochaines années. Il y a donc du retard en termes de formation de DES de cardiologie.   Aspirine en prévention cardiovasculaire : quelles nouveautés ? P. Henri, Paris   Si l’efficacité de l’aspirine en prévention secondaire est démontrée, les essais sont moins clairs en prévention primaire. Une tendance est à l’efficacité, mais n’atteint pas toujours la significativité en prévention primaire. Attention, ainsi, au risque de la population à laquelle il faut l’adresser. À noter également que chez le diabétique, l’efficacité n’est pas forcément démontrée. À noter également qu’en prévention primaire chez les femmes, aucune efficacité n’a été démontrée. L’un des problèmes est celui de la dose. Les recommandations européennes sont en faveur de 75 à 100 mg. L’augmentation de dose n’améliore pas l’efficacité, mais accroît le risque hémorragique. Le risque gastrotoxique est un autre élément majeur à prendre en compte. Il y a la possibilité de mettre des IPP, mais des interactions sont possibles. Par ailleurs, la prescription chronique d’aspirine a été associée à un effet protecteur contre le cancer, mais au bout de 5 à 10 ans de traitement, de façon significative sur le cancer de l’œsophage et du côlon, uniquement. On note toutefois un échappement nycthéméral à l’aspirine (jusqu’à 25 % des patients à 24 h). Ce phénomène d’échappement est surtout présent en cas de diabète et/ou en cas de syndrome inflammatoire. Ceci pourrait être expliqué par le turn-over plaquettaire. Des modes d’administration différents pourraient être envisagés.   Cardioversion et NACO P. Mabo, Rennes   La cardioversion, qu’elle soit pharmacologique ou électrique, est associée à une multiplication par 10 du risque thromboembolique. Le risque embolique est estimé entre 1 et 5 % sans ATCG. Sous traitement, la réduction du risque va de 4 % à 0,7 %. Les recommandations actuelles d’anticoagulation dans les 3 semaines qui précèdent ne reposent que sur de petites études observationnelles. Quelle place pour les NACO en cas de cardioversion ? Il n’y a pas d’étude randomisée évaluant spécifiquement cette question. RELY, une étude post hoc, a inclus 1 983 cardioversions, réparties entre les 3 bras de l’étude (Circulation 2011). Ces données rassurantes pour le dabigatran ont fait rentrer ce dernier dans les recommandations ESC.   Pour le rivaroxaban, l’étude post hoc de ROCKET des cardioversions n’a porté que sur près de 300 cardioversions (pour moitié sous rivaroxaban). Il n’a pas été noté plus d’événements sous rivaroxaban.   Pour l’apixaban, l’étude de Flaker présentée à l’ESC en 2012 a inclus 286 patients sous apixaban et 291 sous AVK. Enfin, une étude randomisée XVERT avec le rivaroxaban est en cours (inclusions terminées). P. Mabo a insisté sur l’éducation thérapeutique et sur l’importance de noter dans le dossier que le patient prend bien son NACO. Les trois NACO fournissent des données rassurantes dans cette indication, mais la mise à disposition d’études randomisées les fera entrer dans les prochaines recommandations.   L’avis du cardiologue T. Tibi, CH Cannes   T. Tibi a expliqué que 85 % des pacemakers (PM) implantés dans son centre sont IRM-compatibles. Il a expliqué que 50 à 75 % des patients porteurs de PM auront une IRM au cours de leur vie. Il a cependant ajouté qu’il est possible de réaliser une IRM (1.5 Tesla) à un patient implanté d’un stimulateur cardiaque conventionnel (classe IIb, niveau de preuve B). Pour un pacemaker IRM-compatible, la réalisation est possible avec une classe IIa. Depuis février 2006, les recommandations précisent que la présence d’un stimulateur cardiaque est maintenant une contre-indication relative et non absolue à l’IRM. Plusieurs papiers ont été publiés concernant le risque avec l’IRM 1.5 T. Ainsi, sur une série de 438 patients implantés d’un stimulateur cardiaque conventionnel (Nazarian, Ann Intern Med) 3 réinitialisations, 1 inhibition, avec faibles variations de tension, de recueil et des impédances, ont été notées.   Pour évoluer vers l’IRM-compatibilité, les composants des boîtiers (moins de composants ferromagnétiques), des logiciels et des sondes ont été nécessaires.   T. Tibi a expliqué les procédures dans son service. - En cas d’IRM en urgence : le cardiologue de garde informe le rythmologue d’astreinte. - En cas d’IRM programmée : les radiologues informent le secrétariat de rythmologie pour date et horaires de rendez-vous. Chaque patient a une carte avec une information en cas de stimulateur compatible ou pas. - Si PM IRM-compatible, il est activé dans le service en mode IRM (off ou asynchrone). - Si PM non IRM-compatible, un staff multidisciplinaire avec le médecin portant l’indication, le radiologue et le rythmologue trace pour valider l’indication. Dans ce dernier cas, le patient passe en cardiologie le jour de l’examen. Lors de l’IRM, un monitoring permanent est nécessaire, de même que la présence du cardiologue avec un défibrillateur à proximité.