Difficulté de sevrage de la circulation extracorporelle : à quoi faut-il penser ?

Observation   Il s’agit de F.B., âgée de 56 ans, admise pour prise en charge d’un myxome de l’oreillette gauche. À son admission, la patiente était orthopnéique, agitée, avec une tension artérielle de 100-50 mmHg, une fréquence cardiaque de 95 b/min et avec des râles crépitants basithoraciques. L’échographie transthoracique montrait une masse tissulaire de l’oreillette gauche mesurant 52 x 43 mm, se prolongeant dans le ventricule gauche, une fonction contractile conservée et une HTAP importante. La coronarographie en préopératoire était normale. La résection tumorale était complète (figure 1). À la sortie de CEC, le cœur se mettait en fibrillation ventriculaire persistante malgré plusieurs défibrillations par chocs électriques. L’échographie transœsophagienne (ETO) réalisée en per-opératoire a montré une hypokinésie globale du ventricule gauche. L’exploration a alors découvert une occlusion de l’ostium coronaire gauche par un fragment de la tumeur détaché au moment de la résection (figure 2). La désobstruction de la coronaire gauche a permis la reprise d’un rythme sinusal. La sortie de CEC était alors possible mais sous fortes doses d’inotropes positives associées une assistance circulatoire par ballon de contrepulsion intra-aortique. Le temps de clampage aortique était de 1 h 25 min. L’évolution a été marquée par une ventilation prolongée et une dysfonction cardiaque importante. Figure 1. Résection complète de la tumeur.   Figure 2. Fragment de la tumeur retiré de l’ostium coronaire gauche. Discussion   Le retour à l’état physiologique et la reprise d’une circulation cardiopulmonaire nécessitent une stratégie rigoureuse et une collaboration étroite entre anesthésistes, perfusionnistes et chirurgiens(1). L’optimisation de la volémie, de la contractilité myocardique ainsi que la synchronisation auriculo-ventriculaire et la correction des troubles métaboliques sont les éléments de base pour un sevrage réussi(2). Dans notre cas, l’embolisation tumorale de l’ostium coronaire gauche lors de la résection du myxome empêchait la perfusion coronaire ce qui était responsable d’une mauvaise protection myocardique et d’une ischémie au moment du déclampage aortique. La protection myocardique qui conditionne la sortie de CEC peut être altérée par une hypertrophie myocardique, des sténoses coronariennes, de même que certaines conditions opératoires ; une circulation collatérale non coronaire importante, une distension ventriculaire, une durée de clampage > 120 minutes et une notion d’embolie gazeuse intracoronaire(2). Dans notre observation, l’ETO n’a pas objectivé d’insuffisance mitrale fréquente en cas de prolongement tumoral dans le ventricule gauche, le ventricule droit se contractait bien malgré l’HTAP importante, mais notait en revanche une hypokinésie globale du ventricule gauche. Devant ces données, mais aussi la persistante d’une fibrillation ventriculaire associée à des troubles de la repolarisation sur l’ECG ; une cause ischémique du territoire antérieur était suspectée. L’aortotomie et l’exploration des ostia coronaires étaient dans ce cas légitimes. L’embole tumoral de consistance tissulaire intéressait l’ostium coronaire gauche, bas situé en décubitus dorsal, contrairement à l’embolie gazeuse intracoronaire qui survient le plus souvent à droite(3). La reperfusion secondaire du myocarde ischémique représente aussi une agression importante de la cellule myocardique(4) venant perturber l’utilisation de l’oxygène par le myocarde(5). Durant ce temps l’assistance du cœur est souvent nécessaire. L’introduction des drogues inotropes positives et vasoactives, l’amélioration de la perfusion coronaire par le ballon de contrepulsion intra-aortique ont permis d’améliorer l’hémodynamique du patient et au cœur de reprendre une activité normale(6).   Conclusion   L’obstruction tumorale de l’ostium coronaire est une complication exceptionnelle responsable des difficultés de sevrage de la CEC. L’origine ischémique est suspectée devant une fibrillation ventriculaire et les données de L’ETO. La reperfusion coronaire, l’assistance pharmacologique du cœur et par BCPIA permettent le retour à une circulation cardiopulmonaire normale.