Association triple dans l’hypertension : atteindre de nouvelles cibles

Hypertension résistante ou traitée de façon sous-optimale : où est la vérité ? D’après R. Williams, Royaume-Uni   Les définitions de l’hypertension artérielle (HTA) résistante « vraie » diffèrent quelque peu selon les années et les sociétés savantes. En 2008, l’AHA considérait que l’HTA était résistante lorsque la pression artérielle est supérieure à la valeur cible malgré la prise de trois médicaments dont un diurétique, prescrits aux doses optimales. En 2011, le NICE proposait une définition plus explicite de l’HTA résistante : PA > 140/90 mmHg, exclusion d’une cause curable, association rationnelle de trois médicaments à la dose optimale ou la mieux tolérée, avec un IEC ou un ARA II, un antagoniste calcique et un diurétique et enfin, confirmation par une MAPA. La définition internationale la plus récente d’une HTA résistante est celle de l’ESH/ESC, parue en 2013, qui met en avant l’échec d’obtention d’une PA < 140/90 mmHg et malgré l’instauration des mesures hygiénodiététiques et la présence d’un diurétique associé à deux autres classes antihypertensives différentes. Ces définitions actuelles de l’HTA résistante étant plus rigoureuses que celles proposées dans le passé font que la prévalence de l’HTA résistante vraie est peu élevée, < 10 % ; les « pseudo- HTA résistantes » sont les plus communément rencontrées alors que des moyens thérapeutiques efficaces, telles que les associations médicamenteuses fixes, sont à notre disposition. En effet, les bithérapies fixes antihypertensives, par l’amélioration de l’observance médicamenteuse (augmentation de 21 %), augmentent le taux d’HTA contrôlée et in fine, réduisent les événements cliniques (Gupta AK et al. Hypertension 2010 ; 55 : 399-407). La mauvaise observance est très fréquente, comme cela a pu être montré par les analyses toxicologiques : une observance nulle ou insuffisante a été rencontrée chez 47 % des patients dont l’HTA n’était pas contrôlée. Cependant, chez 15 à 20 % des patients, la bithérapie peut être insuffisante et le recours à une trithérapie antihypertensive peut s’avérer nécessaire. Toutes les recommandations s’accordent sur le recours à la trithérapie, en soulignant l’intérêt de l’association d’un IEC/ARA II, d’un antagoniste calcique et d’un diurétique.   Triple association dans l’hypertension : que suggère la théorie ? D’après S. Taddei, Italie   Dans la composition de la triple association antihypertensive, le choix de classes thérapeutiques différentes est appuyé par la multiplicité des voies de régulation de la PA. Les composants sont les bloqueurs du système rénine angiotensine, les antagonistes calciques et les diurétiques. Les IEC seraient supérieurs aux ARA II en termes de réduction des événements cardiovasculaires et de la mortalité. Plus spécifiquement, parmi les IEC, le périndopril dispose du plus grand niveau de preuves. Par ailleurs, l’indapamide, un diurétique apparenté aux thiazidiques, semble plus efficace que les thiazidiques. L’association fixe périndopril- amlodipine-indapamide sera la première trithérapie fixe disponible.   Triple association dans l’hypertension : de la théorie aux preuves cliniques   Toutes les recommandations préconisent les associations thérapeutiques pour améliorer le contrôle tensionnel et prévenir les complications cardiovasculaires. Les deux associations les plus favorables chez les patients diabétiques hypertendus sont, d’une part, celle d’un IEC avec un diurétique et, d’autre part, celle d’un IEC avec un antagoniste calcique. Si ces bithérapies ne suffisent pas, la trithérapie semble une étape logique. L’association périndopril + indapamide a été prouvée comme bénéfique dans les trois études suivantes : PROGRESS, ADVANCE et HYVET ; celle associant périndopril et amlodipine, dans l’étude ASCOT. À partir de ces données, il paraissait sensé d’associer ces trois composantes, en cas d’échec d’une bithérapie. Cette trithérapie antihypertensive semble particulièrement bénéfique aux patients hypertendus diabétiques non contrôlés par une monothérapie ou une bithérapie antihypertensive. Ainsi, dans une analyse de l’étude ADVANCE, l’association d’un antagoniste calcique à la bithérapie périndopril-indapamide a été associée à une réduction de la mortalité totale et avec une tendance à la réduction de la mortalité cardiovasculaire, et à la réduction des événements cardiovasculaires majeurs et des événements coronaires. De même, comme l’on pouvait s’y attendre, cette triple association a été supérieure, en termes d’efficacité, à la bithérapie IEC plus antagoniste calcique.   ESH/ISH, Athènes, juin 2014 Modérateurs : R. Cifkova (République tchèque) et J. Chalmers (Australie)