Retour sur cinq ans d’expérience de l’étude PLATO

PLATO (Platelet Inhibition and Patients Outcomes) est l’une des études de phase 3 de PARTHENON, important programme de développement du ticagrelor. Près de 20 000 patients présentant un SCA ST+ ou ST- ou un angor instable (AI) ont été randomisés en deux groupes : l’un recevait du ticagrelor (180 mg dose de charge, puis 90 mg x 2 /j), l’autre du clopidogrel (300-600 mg en dose de charge, puis 75 mg/j), ainsi que 75-100 mg d’aspirine. Le critère principal d’efficacité regroupait les décès cardiovasculaires, les SCA et les AVC ; le critère de sécurité était le taux d’hémorragies majeures. Un an après la randomisation, les auteurs ont observé une réduction significative des événements constituant le critère principal (RR = 0,84 ; p < 0,001), ainsi qu’une diminution de la mortalité toutes causes (RR = 0,78 ; p < 0,001), des IDM (RR = 0,84 ; p = 0,005), des décès CV (RR = 0,79 ; p = 0,001), mais pas des AVC (RR = 1,17 ; p = 0,22). La supériorité du ticagrelor sur le clopidogrel apparaissait dès 30 jours (RR = 0,88 ; p = 0,045). Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes concernant le taux de saignements majeurs. De plus, la supériorité du ticagrelor sur le clopidogrel était confirmée chez les patients à plus haut risque : en cas d’atteinte rénale, de diabète et de pontage.   Moins de 300 mg d’aspirine   Toutefois une controverse sur les résultats de l’étude est née d’une analyse des données en fonction des régions. La supériorité du ticagrelor a été confirmée sur tous les continents à l’exception de l’Amérique du nord où le clopidogrel obtenait de meilleurs résultats. Or, il s’est avéré que la majorité des patients sur le continent américain recevait de plus fortes doses d’aspirine (> 300 mg/j) que dans le reste du monde. En effet, en reprenant l’ensemble des données de PLATO, la supériorité du ticagrelor associé à une faible dose d’aspirine (< 300 mg) a été confirmée quel que soit le continent ; et ce bénéfice disparaissait si la dose d’aspirine excédait 300 mg/j. Le débat est donc clos et la dose d’aspirine ne doit pas excéder 300 mg/j.   Évolution des recommandations   Ainsi les nouvelles recommandations stipulent qu’en cas de SCA ST+ le traitement antiplaquettaire repose sur l’association d’aspirine et de ticagrelor ou de prasugrel (chez le patient naïf de clopidogrel, sans antécédent d’AVC/AIT et âgé de < 75 ans) ; le clopidogrel est réservé aux patients ne pouvant pas bénéficier d’un des 2 antiplaquettaires précédents. Concernant les SCA ST-, le ticagrelor est indiqué chez les patients à risque modéré ou élevé (par exemple avec une élévation des biomarqueurs) quel que soit le traitement initial, y compris chez les patients ayant reçu du clopidogrel ; le prasugrel est indiqué chez les patients n’ayant pas reçu d’inhibiteur des récepteurs P2Y12 (en particulier les diabétiques) chez lesquels une revascularisation est prévue et si le risque d’hémorragie n’est pas élevé.   Le programme PARTHENON se poursuit   THEMIS doit évaluer l’efficacité et la tolérance du ticagrelor en prévention des événements cardiovasculaires chez les patients diabétiques de type 2 à haut risque CV ; PEGASUS- TIMI 54 évalue un traitement antiplaquettaire intensif (aspirine + ticagrelor) comparé au placebo chez des patients stables avec un antécédent de SCA ; EUCLID comparera le ticagrelor au clopidogrel chez des patients ayant une artériopathie périphérique ; SOCRATES évaluera le bénéfice du ticagrelor comparativement à l’aspirine en monothérapie chez des patients ayant fait un AVC/AIT ischémique. À terme, PARTHENON devrait concerner 80 000 patients. D’après un symposium présidé par L. Wallentin (Suède), AstraZeneca, ESC, Barcelone, septembre 2014