Risque cardiovasculaire résiduel lié aux anomalies des TG/HDL : mythe ou réalité ?

Qu’est-ce que la dyslipidémie athérogène ? Est-elle vraiment athérogène ? D’après la communication de M. Krempf (Nantes)   La dyslipidémie athérogène découle principalement d’une augmentation des triglycérides (VLDL), d’une diminution du HDL-cholestérol et d’une augmentation des remnants-cholestérol. Dans l’étude 4S conçue pour évaluer l’intérêt d’un traitement par statine versus placebo chez des patients avec un LDL-cholestérol augmenté, les patients du bras placebo qui avaient les triglycérides et/ou le HDL-cholestérol anormaux étaient plus à risque d’événements CV que ceux qui avaient seulement le LDL-cholestérol augmenté (36,9 % vs 20,3 %, respectivement). Parmi les patients traités par statines, un taux de remnants-cholestérol augmenté était associé à une augmentation des événements coronariens (x 2,8 par augmentation de 1 mmol/l, soit 0,39 g/l, du remnant-cholestérol). La dyslipidémie athérogène peut être dépistée lorsque le HDL-cholestérol est < 0,40 g/l et/ou les triglycérides > 1,5 g/l, mais aussi lorsque le non-HDL-cholestérol (cholestérol total – HDL-cholestérol), les ApoB ou enfin le remnant-cholestérol (non-HDL-cholestérol – LDL-cholestérol), mesurés sans nécessité de jeûne, sont augmentés. Au minimum, le non-HDL-cholestérol devrait être vérifié systématiquement. Les recommandations ESC/EAS préconisent que le non-HDL-cholestérol doit être considéré comme une deuxième cible dans les dyslipémies mixtes, le diabète, le syndrome métabolique ou l’insuffisance rénale chronique (IIa, B), le LDL-cholestérol étant la première cible pour envisager la mise en route du traitement hypolipidémiant (I, A). Cependant, des études spécifiques de morbi-mortalité sont encore nécessaires.   Est-il suffisant de réduire le LDL-cholestérol pour éliminer le risque cardiovasculaire lié à la dyslipidémie athérogène ? D’après la communication de F. Paillard (Rennes)   Une relation linéaire entre la diminution du LDL-cholestérol et celle des événements coronariens majeurs est bien établie. Cependant, outre le LDL-cholestérol élevé, un HDL-cholestérol bas isolément ou des triglycérides augmentés en association à une autre anomalie lipidique sont associés à un risque accru de maladie CV. Comment réduire ce risque résiduel malgré une prise en charge efficace du LDL-cholestérol ? Outre l’arrêt du tabagisme, la diététique méditerranéenne et les antiagrégants plaquettaires chez les coronariens, une prise en charge spécifique de cette dyslipidémie athérogène doit être envisagée. Même si des études spécifiques de morbi-mortalité sont encore nécessaires, les recommandations de l’ESC/EAS préconisent qu’un traitement doit être considéré chez les patients à haut risque et à la cible du LDL-cholestérol (ou à la dose maximale tolérée de statines), qui ont un non-HDL-cholestérol qui n’est pas à sa cible (cible du LDL + 0,30 g/l). Quelles options thérapeutiques pour réduire le risque cardiovasculaire lié à la dyslipidémie athérogène ? D’après la communication de M. Farnier (Dijon)   L’association fénofibrate/statine et une option pour réduire les événements CV majeurs chez les patients à haut risque avec une hypertriglycéridémie et un HDL-cholestérol bas. Les recommandations ESC/EAS sur le traitement des dyslipémies dans le diabète de type 2 préconisent comme objectif primaire une cible de LDL-cholestérol < 0,7 g/l ou 1,0 g/l selon l’existence ou non d’une pathologie CV ou rénale associée, mais également des objectifs secondaires à propos du non- HDL-cholestérol (respectivement < 1,0 g/l et 1,30 g/l) et de l’ApoB (respectivement < 0,8 g/l et 1,0 g/l). CHOLIB® est une association fixe de fénofibrate 145 mg et de simvastatine 20 ou 40 mg, par jour. Son efficacité a été évaluée dans une étude randomisée multicentrique en double aveugle avec titration forcée portant sur 1 050 patients non diabétiques atteints d’une dyslipidémie mixte et non contrôlée par la simvastatine 20 mg seule. Après 24 semaines de traitement, une baisse importante des triglycérides (-30,7 % ; p < 0,001) et une augmentation du HDL-cholestérol (+7,2 % ; p < 0,001) ont été observées. Cette association fixe a obtenu un avis favorable de la commission de la transparence en date du 5 novembre 2014. Le futur de la prise en charge de la dyslipidémie athérogène passera peut-être par des stratégies ciblant encore le LDL-cholestérol (inhibiteurs de la PCSK9 ?), ciblant le HDL-cholestérol (inhibiteurs de la CETP ?) ou enfin ciblant les triglycérides (inhibiteurs de l’ApoC3 ?). D'après un symposium présidé par G. Helft (Paris), avec le concours de Abbott Products JESFC, 14-17 janvier 2015, Paris