Syncopes : quand indiquer l'implantation d'un stimulateur cardiaque ?

La syncope est définie par une perte de connaissance transitoire. Plusieurs pathologies peuvent en être la cause (tableau). Lorsqu’une bradycardie est responsable d’une syncope par défaut de perfusion cérébrale, la stimulation cardiaque peut, en maintenant la fréquence cardiaque, éviter une récidive. D’après Eur Heart J 2009 ; 30 : 2 631-71. Le stimulateur cardiaque est un traitement définitif. Les indications ont fait l’objet de recommandations récentes(1). La première question à se poser avant une implantation concerne le caractère réversible de la bradycardie. Une réponse positive conduit à traiter la cause et contre-indique formellement l’implantation. Dans l’étude ISSUE-3, sur 277 patients admis aux urgences pour bradycardie symptomatique, celle-ci est d’origine iatrogène médicamenteuse dans 21 % des cas, liée à un infarctus du myocarde dans 14 % des cas, et à des troubles électrolytiques dans 4 %(2). Les deux mécanismes de bradycardie pouvant occasionner une syncope par une asystolie ventriculaire sont les troubles de la commande sinusale et les troubles de la conduction, que ce soit sur rythme sinusal ou arythmie auriculaire. Lorsque la bradycardie de cause non réversible est documentée et contemporaine de la syncope, la question de l’implantation ne se pose pas (figure 1). Dans certains cas, une torsade de pointe peut être induite par une bradycardie et justifier une implantation urgente. Toutefois, s’il existe une cause (médicaments allongeant le QT, hypokaliémie sévère) celle-ci devra être corrigée et une stimulation provisoire peut être privilégiée avant de considérer une implantation définitive. Figure 1. Asystolie ventriculaire sur dysfonction sinusale, bloc atrioventriculaire sur rythme sinusal et sur fibrillation atriale. Lorsque l’asystolie ventriculaire n’a pas été documentée lors de la syncope, le médecin recherchera des éléments indirects en faveur d’un lien entre syncope et bradycardie paroxystique. Le risque de syncope dû à la survenue de plusieurs ondes p bloquées consécutivement augmente avec le degré de BAV (figure 2). Figure 2. Le risque d’asystolie augmente avec le degré de bloc atrio-ventriculaire sur l’ECG de surface. Une implantation est recommandée devant un bloc atrioventriculaire (BAV) du deuxième degré Mobitz 2, un BAV du troisième degré ou une pause sinusale > 6 secondes chez un patient ayant présenté une syncope non documentée. Dans le cas d’un BAV Mobitz 1 ou de bloc de branche un pacemaker est indiqué si l’exploration électrophysiologique montre un bloc intra- ou infrahissien. L’implantation d’une syncope inexpliquée avec bloc de branche droit ou gauche sans exploration peut être parfois considérée (recommandation 2B). Cette indication probabiliste peut concerner des patients âgés pour qui un seul séjour au bloc opératoire peut raccourcir la durée d’hospitalisation. Un bloc de branche alternant est une indication de stimulation sans nécessiter une exploration électrophysiologique (figure 3). Figure 3. Bloc de branche alternant en faveur d’un trouble conductif sévère. Les BAV d’effort sont presque toujours associés à un bloc intra- ou infrahissien. L’implantation est dans ce cas indiquée même avant la survenue de syncope. Enfin, la stimulation peut être considérée lorsque la syncope est d’origine réflexe, soit par hyperréflexie sinocarotidienne, soit par mécanisme vasovagal. Une hyperréflexie sinocarotidienne est définie par une pause supérieure à 3 secondes et/ou une chute de tension artérielle supérieure à 50 mmHg. Une forme cardio-inhibitrice associée à des syncopes répétées est une indication de stimulation. Le patient ne récidivera pas nécessairement et ne doit donc pas être implanté à la première syncope. Pendant longtemps, la stimulation cardiaque a été considérée comme inadaptée pour traiter les syncopes vasovagales essentiellement en raison de la composante vasoplégique non corrigée par la stimulation malgré des algorithmes dédiés. L’étude ISSUE-3 a finalement montré un bénéfice potentiel pour des patients de moins de 40 ans présentant des syncopes à répétition avec une réponse cardio-inhibitrice prédominante au tilt test. L’indication d’implantation est recommandée en niveau IIb.