Substituts valvulaires

Algorithme décisionnel devant un gradient élevé sur une prothèse aortique D’après D. Mothy, Limoges   Plus de 300 000 prothèses valvulaires sont implantées dans le monde, dont la moitié sont des prothèses mécaniques. Toute prothèse, quels que soient le type et la taille, présente un potentiel de complications, d’où la nécessité d’un suivi régulier clinique et échographique tout au long de la vie de nos patients(1). Des recommandations européennes et américaines précises ont été établies pour l’évaluation et la surveillance des patients porteurs de prothèse(1,2). Chaque prothèse aortique présente un certain degré d’obstruction par rapport à une valve native mais au-delà de 20 mmHg, il faut considérer cette obstruction comme anormale et entreprendre une démarche diagnostique. Cette élévation de gradient transprothétique doit systématiquement être confrontée aux données cliniques et comparée aux échocardiographies antérieures ainsi qu’aux valeurs de références pour chaque prothèse dans les données publiées(1). Les causes peuvent être multiples et la première étape est de distinguer s’il s’agit d’un obstacle fonctionnel (insuffisance aortique, hyperdébit ou phénomène de restitution de pression) ou, au contraire, une obstruction liée à un processus pathologique sur la prothèse (dégénérescence de prothèse, thrombus, endocardite, pannus). Cette dernière peut être évidente ou non, d’où la nécessité de répéter les échocardiographies et si besoin, d’avoir recours aux explorations complémentaires (fluoroscopie, ETO, scanner). À cet effet, la démarche diagnostique est la suivante : Calcul de l’index de perméabilité ou « Doppler Velocity Index » (DVI). - IP > 0,35, évoquer les états d’hyperdébit cardiaque ; - IP < 0,25, calculer l’aire valvulaire effective (AVE) indexée à la surface corporelle du patient. Cette valeur sera comparée aux valeurs de référence pour chaque prothèse. Si l’AVE indexée est nettement diminuée par rapport aux valeurs de référence, un processus pathologique est fortement probable. Si l’AVE indexée est diminuée mais concorde avec les valeurs de référence pour ce type de prothèse, il faut évoquer un mismatch patient-prothèse(3). Le calcul du temps d’accélération aortique (TA) peut aider dans la démarche diagnostique en cas d’IP mesuré entre 0,25 et 0,35 : - TA > 100 ms évoque une obstruction liée à un processus pathologique sur la prothèse ; - TA < 100 ms évoque un hyperdébit. Le mismatch patient-prothèse correspond à une disproportion entre la surface corporelle du patient et l’aire valvulaire effective de la prothèse. On considère que le mismatch est modéré lorsque l’AVE mesuré in vivo et indexé à la surface corporelle du patient est inférieure à 0,85 cm2/m2 (prévalence 20 à 70 %) et de mismatch sévère si elle est inférieure à 0,65 cm2/m2 (2 à 10 %)(3). Les conséquences d’un mismatch patient-prothèse peuvent être lourdes car elles s’associent à une augmentation de la mortalité toutes causes et à la mortalité cardiovasculaire à long terme(4). Au total, l’élévation d’un gradient transprothétique sur une prothèse aortique n’est pas systématiquement synonyme de dysfonction de prothèse.   Complémentarité des images de coupes dans le diagnostic d’une obstruction de prothèse (écho-scanner) D’après J. Rousseau, Paris   Le diagnostic d’obstruction de prothèse repose en premier lieu sur l’échocardiographie et se définit par une augmentation significative du gradient transprothétique : - > 10 mmHg associée à un PHT abaissé < 150 ms pour une prothèse mitrale ; - > 40 mmHg associée à un IP < 0,25 ou AVEI < 0,5 cm2/m2 pour une prothèse aortique. Après avoir éliminé toute cause d’obstruction fonctionnelle, les éléments morphologiques à rechercher sont : - disparition des fuites intraprothétiques physiologiques ; - ouverture anormale ou retardée des ailettes ; - fuite massive ; - éléments mobiles anormaux. Le recours à d’autres examens complémentaires est quasi systématique du fait de l’échogénicité souvent imparfaite. Le radiocinéma de valve (ou fluoroscopie) est la méthode de référence pour les prothèses mécaniques. L’ETO, et en particulier l’ETO 3D (figure 1), est de plus en plus fréquemment utilisée grâce à sa haute sensibilité(5). Figure 1. Dysfonction de prothèse mécanique mitrale avec immobilité d’une ailette visualisée en ETO 3D. • Le scanner cardiaque apporte aujourd’hui un gain diagnostic indiscutable en particulier pour les prothèses aortiques. Il aide à la distinction entre pannus et thrombus, permet une meilleure visualisation des zones aveugles en ETT et une analyse de la cinétique des ailettes et en position fermée. De plus cet examen permet une évaluation différée en reconstruction tridimensionnelle (post-traitement). La distinction entre thrombus et pannus est souvent difficile. Plusieurs études ont tenté de discriminer les éléments diagnostiques pour l’un et pour l’autre(6). Sur le plan clinique : les thrombus surviennent plus précocement par rapport à la date opératoire, l’évolution des symptômes est plus rapide et une mauvaise anticoagulation est retrouvée. Sur le plan échographique : aspect hyper-échogène et taille plus volumineuse des thrombus. En fluoroscopie : un mouvement anormal des ailettes est retrouvé dans 100 % des cas de thrombus. Scanner cardiaque : le thrombus est une masse irrégulière, attachée aux éléments mobiles de la charnière en subou supra-valvulaire avec une anomalie du mouvement des ailettes. Le pannus est une masse semi-circulaire le long de l’anneau, de localisation souvent sous-aortique et les anomalies de mouvement des ailettes peuvent manquer. Néanmoins, l’analyse en scanner peut être limitée pour certaines prothèses du fait des artéfacts de durcissement (Bjork, Starr…) et ne détecte pas les fuites périprothétiques. Ainsi, la combinaison des examens est indispensable dans la démarche diagnostique d’une obstruction de prothèse.   Fuites paravalvulaires - Diagnostic et conduite à tenir D’après B. Cormier, Paris   Les désinsertions de prothèse sont une cause rare de dysfonction non structurelle. Elles concernent 2 % des réinterventions(1). On distingue : - les désinsertions précoces : survenue dans les 2 mois postopératoires, en rapport avec une fragilité des tissus, un défaut de technique chirurgicale ou un mauvais choix de taille de prothèse (plus fréquent lorsqu’il s’agit d’un TAVI, d’une prothèse sans anneau de fixation [stentless] ou sans fil de suture [suturless]). Le diagnostic de ces fuites est habituellement réalisé lors de l’échographie de contrôle systématique postopératoire ; - les désinsertions tardives : survenue plus de 2 mois après l’intervention. Dans un contexte aseptique, on évoquera les mêmes causes qu’en postopératoire précoce. Au contraire, le contexte septique évoquera très fortement un processus infectieux (endocardite, abcès de l’anneau natif). L’échographie Doppler est l’examen de choix pour faire le diagnostic de désinsertion de prothèse. Ce diagnostic est parfois très simple en cas de fuite massive mais peut être plus difficile du fait des fuites multiples, jets excentrés, des artéfacts, des réverbérations et des cônes d’ombre, notamment en cas de prothèse mécanique. Ceci souligne l’importance des arguments indirects échographiques permettant de préciser la sévérité : - augmentation du gradient antérograde en rapport avec l’hyperdébit (onde E > 1,9 cm/s et PHT normal pour la valve mitrale, vitesse télé-isthmique augmentée et PHT abaissée pour la valve aortique) ; - extension du jet en Doppler couleur > 30 % de la circonférence, largeur du jet à l’origine. La PISA n’est pas validée dans les fuites paraprothétiques. Néanmoins, une zone de convergence importante oriente vers une fuite sévère. Ainsi, une évaluation multiparamétrique est requise afin d’apprécier la sévérité de la fuite sans oublier le retentissement sur les cavités cardiaques (pressions pulmonaires). La confrontation avec les données postopératoires immédiates est également indispensable dans la démarche diagnostique. Les indications de l’ETO sont larges et l’apport de l’ETO 3D est aujourd’hui indiscutable. Il permet la différenciation entre les jets de lavage, les fuites para ou intraprothétiques, particulièrement pour les prothèses mitrales. Cet examen précise également les caractéristiques du défect (localisation, taille, délimitation, forme, situation de la désinsertion en 3D, présence de jets multiples) et l’étiologie (abcès détergé). Le scanner occupe aujourd’hui une place très importante. Il précise l’extension de l’abcès par rapport aux structures adjacentes et les trajets fistuleux. Le gold standard pour la prise en charge des fuites paravalvulaires sévères symptomatiques ou compliquées d’anémie hémolytique est le traitement chirurgical. Il propose un remplacement de la prothèse en cas d’endocardite ou une réparation de la valve prothétique en cas de désinsertion aseptique (recommandation IC)(7). Le choix de la technique dépend également de la taille de l’orifice de régurgitation, sa localisation et l’état de l’anneau natif. L’émergence des techniques percutanées permet dorénavant aux patients à haut risque de bénéficier d’un traitement curatif par fermeture de l’orifice de désinsertion. Même si le taux de succès immédiat est excellent sur les quelques séries publiées, le recul est insuffisant pour prédire le pronostic en termes de morbi-mortalité sur le long terme. Ces procédures longues, réalisées sous contrôle ETO 3D par des équipes expérimentées en cardiologie interventionnelle demeurent pour le moment « off label » et utilisent des dispositifs conçus pour la cardiopathie congénitale (Amplatzer)(8). L’indication dépend du trajet, de la taille et surtout de la localisation de la désinsertion (risque interférence entre le dispositif et les éléments mobiles de la prothèse). Elles sont néanmoins prometteuses dans un futur proche et l’avancée de la technologie (fusion imaging) tend à augmenter le succès de ces techniques, diminuer les complications et l’exposition aux radiations.   Endocardites sur prothèses valvulaires : de l’échocardiographie au PET-scan D’après G. Habib, Marseille   L’endocardite prothétique est une maladie grave avec un taux de mortalité très élevé(9). Les facteurs permettant de réduire significativement la mortalité sont un diagnostic, une antibiothérapie et une chirurgie précoces. Lorsque le diagnostic d’endocardite sur prothèse est évoqué, une échocardiographie doit être réalisée en urgence. Cependant, les sensibilités et spécificités de cet examen ne sont pas de 100 %. L’ETO augmente considérablement la sensibilité mais peut être négative lorsqu’elle est réalisée très précocement. En effet, les signes échographiques (abcès, végétation) peuvent apparaître secondairement, entraînant un retard dans la prise en charge. C’est pourquoi il est nécessaire de répéter les examens et d’avoir recours à l’imagerie multimodalité. À ce titre, si l’endocardite sur valve prothétique est douteuse, le PET-scan apporte une valeur diagnostique supplémentaire et permet de proposer une prise en charge plus précoce avant l’apparition des premiers signes échographiques. Le PET-scan est « l’imagerie de l’inflammation » et a déjà montré son intérêt diagnostique dans les endocardites sur sondes(10). Cet examen mesure l’activité métabolique d’un organe et ajoute une donnée fonctionnelle aux données d’imagerie apportées par l’échocardiographie, le scanner ou l’IRM. Il présente également un grand intérêt pour la détection précoce des lésions secondaires et de la porte d’entrée. Ainsi, l’équipe du Pr Habib à Marseille a proposé d’inclure le PET-scan dans l’algorithme diagnostique d’endocardite sur prothèse. En effet, le fait d’inclure la positivité du PET-scan dans les critères majeurs de Duke augmente significativement leur sensibilité sans en réduire la spécificité(11). Les limites sont essentiellement marquées par le faible nombre de données publiées, sa disponibilité limitée et le risque de faux positifs en postopératoire précoce. Ainsi, on retiendra le rôle majeur de l’imagerie multimodalité (imagerie anatomique et fonctionnelle) dans le diagnostic précoce des endocardites sur prothèse et sur le pronostic à long terme de ces patients.   Impact de la méthode de mesure de l’anneau aortique (écho-scanner) dans le TAVI D’après E. Brochet, Paris   L’anneau aortique   Le TAVI est devenu une technique de routine en alternative à la chirurgie mais la sélection des patients demeure au centre des indications avec un rôle majeur de l’imagerie. L’élément déterminant dans le pronostic et le succès de la procédure est le choix du type et de la taille de la prothèse qui dépend de la mesure de l’anneau aortique obtenue par les différentes techniques d’imagerie réalisées au préalable. L’anneau aortique n’est pas une structure unique, anatomique mais une structure tridimensionnelle composée de plusieurs niveaux. La zone d’implantation de la prothèse est la zone la plus basse qui passe par le point d’insertion des 3 sigmoïdes en dessous de la jonction ventriculo-artérielle. On l’appelle l’anneau virtuel et c’est la mesure de cette structure par les différentes techniques d’imagerie qui va conditionner le choix de la taille de la prothèse. Quelles méthodes de mesure ?   En ETT et ETO bidimensionnelles, les mesures en coupe grand axe sont superposables si la fenêtre ultrasonore est satisfaisante. Elles doivent être répétées en prenant soin d’exclure les calcifications, d’être parfaitement alignées sur la chambre de châsse et perpendiculaire à la zone d’éjection. La limite de cette approche bidimensionnelle est qu’elle ne mesure qu’un seul diamètre, exposant au risque de sous-estimation de la taille de l’anneau en cas d’orifice non circulaire, ou de surestimation du diamètre de l’anneau virtuel en cas de mesure oblique. Le scanner cardiaque permet de s’affranchir de ces limites et de mieux appréhender la forme 3D de l’anneau grâce aux techniques de reconstruction tridimensionnelle. Il donne accès à de multiples mesures : le diamètre maximal, le diamètre minimal, la surface de l’anneau et son périmètre. Plusieurs travaux ont montré une bonne précision et une bonne reproductibilité de ces mesures effectuées en scanner(12). L’échographie tridimensionnelle, notamment en ETO, permet une évaluation similaire à celle du scanner grâce aux techniques de reconstruction multiplan avec une supériorité par rapport aux techniques bidimensionnelles(13). Ces deux techniques de mesure de l’anneau en 3D permettent de mieux prédire le risque de fuite paravalvulaire. En pratique, ces différentes modalités d’imagerie sont complémentaires et il convient de confronter les résultats des différentes techniques avant de se prononcer sur la taille de la prothèse à implanter. En cas de discordance, il est important de prendre en compte d’autres paramètres comme la surface corporelle du patient. Un test au ballon en per-procédure peut être également réalisé. Quel impact ?   Les conséquences potentielles d’une mesure inexacte de l’anneau aortique peuvent être graves : - en cas de sous-estimation : fuite aortique paraprotéthique ou déplacement de prothèse ; - en cas de surestimation : rupture annulaire favorisée par les calcifications. Au total, le gold standard en 2014 pour la mesure de l’anneau aortique avant de définir la taille de la prothèse est la combinaison de mesures 3D, volontiers associée à la fluoroscopie en per-procédure.   Évaluation de la fuite aortique paraprothétique dans le TAVI D’après E. Brochet, Paris   L’insuffisance aortique paraprothétique est fréquente après TAVI, le plus souvent minime à modérée, mais sa présence est associée de manière significative à un pronostic péjoratif(14). La prédiction de la fuite aortique paraprothétique dépend de plusieurs facteurs, comme le choix de la taille de la prothèse, le type de prothèse, le niveau d’implantation et l’exubérance des calcifications. Son évaluation est difficile et nécessite l’utilisation de multiples modalités d’imagerie. L’évaluation en per-procédure nécessite une approche combinée entre la fluoroscopie, l’hémodynamique et l’échographie (ETO ou ETT sous anesthésie locale). Elle évalue la sévérité, le caractère intra- ou paraprothétique ainsi que le mécanisme, et peut déboucher sur une prise en charge en urgence comme une dilatation au ballon, voire l’implantation d’une deuxième prothèse. L’évaluation à distance en ETT est souvent difficile du fait des jets multiples, souvent excentrés ou des ombres acoustiques de la prothèse, et tente de préciser l’origine et le mécanisme de la fuite. Elle doit être multiparamétrique. Les critères VARC 2 ont été établis afin d’homogénéiser la définition de ces fuites aortiques en combinant des paramètres semi-quantitatifs et quantitatifs(15). Le gold standard reste l’IRM cardiaque. Cet examen permet une évaluation quantitative précise de la fraction de régurgitation et de la corroborer aux mesures de fonction VG. La principale limite demeure son accès difficile. Des séries ont montré qu’il existe une bonne corrélation entre l’IRM et l’échographie tridimensionnelle (ETT/ETO).   Interventions percutanées sur la valve mitrale place de l’écho-Doppler D’après E. Brochet, Paris   Le développement des techniques de réparation percutanée de la valve mitrale vise à offrir une alternative thérapeutique aux patients porteurs d’une IM organique ou fonctionnelle récusés pour la chirurgie conventionnelle. Cependant, la complexité de la valve mitrale ne permet pas, à l’heure actuelle, une réparation percutanée complète comme c’est le cas en chirurgie. Chaque technique ne traite isolément qu’un seul des éléments qui dysfonctionnent. Néanmoins, la combinaison des techniques reste possible. Les réunions de concertations multidisciplinaires « Heart Team » ont ici toute leur place dans la sélection des patients. L’ETO tridimensionnelle occupe une place essentielle car permet une analyse précise du bilan lésionnel, confirme les critères d’éligibilité, la faisabilité technique et conditionne le choix de la technique. Par ailleurs, l’ETO, et en particulier l’ETO 3D, assure la sécurité de ces techniques en per-procédure (ponction transseptale) et le guidage de la réparation sur des incidences échographiques standardisées et l’ETO 3D temps réel(16). Réparation des feuillets   Le système MitraClip est actuellement la technique de réparation mitrale la plus avancée. Son utilisation a été validée par une étude randomisée versus la chirurgie avec une expérience de plus de 10 000 patients traités. L’accès à ce type de traitement est encore limité en France en l’absence de remboursement. Une étude multicentrique randomisée française a débuté cette année dans le cadre du PHRC national (MITRAFR) et a déjà inclus 50 patients (25 par bras). Cette étude compare le système MitraClip au traitement médical optimal dans les IM sévères fonctionnelles avec dysfonction ventriculaire gauche (FE < 40 %). Les critères de sélection échographiques sont stricts car la sélection s’adresse à une IM centrale sur restriction des feuillets, une hauteur de tenting > 11 mm et une coaptation des feuillets > 2 mm. Annuloplastie percutanée La réparation annulaire indirecte (via le sinus coronaire) a été étudiée il y a plusieurs années mais a été abandonnée car elle posait des problèmes de sécurité et offrait des résultats peu concluants. Les systèmes d’annuloplastie annulaire directs sont actuellement à l’étude (Cardioband, Mitralign) pour le traitement des insuffisances mitrales fonctionnelles. Le grand intérêt de ces techniques est qu’elles peuvent être combinées aux autres techniques de réparation percutanée (MitraClip, Neochord). Réparation des cordages   La technique Neochord est une technique prometteuse réalisée dans quelques centres dans le monde (dont Bordeaux en France) pour le traitement des IM organiques sur prolapsus dans un contexte de rupture de cordage. Elle consiste, après réalisation d’une minithoracotomie apicale et via un dispositif spécifique, à l’insertion de nouveaux cordages prothétiques par l’accrochage du feuillet prolabant. Le néocordage est alors mis sous tension et fixé à l’apex du ventricule gauche après avoir vérifié la bonne coaptation des feuillets sous ETO. La forme idéale intéresse les prolapsus de P2 isolé sans dilatation annulaire. Valve-in-valve   La procédure interventionnelle « valve-in-valve », encore « off label » peut être réalisée en sauvetage sur les dysfonctions de bioprothèse avec implantation d’un TAVI Edwards(17). Remplacement valvulaire mitral percutané   L’objectif ultime est, bien sûr, la réparation valvulaire mitrale percutanée complète par implantation de bioprothèse sur valve native. Plusieurs dispositifs sont à l’étude et en cours de développement. L’expérience est encore limitée à quelques cas. Figure 2. Visualisation du mouvement des ailettes sur une prothèse mitrale en scanner en position ouverte (image de droite) et en position fermée (image de gauche).