Ischémie myocardique : écho d’effort et de stress

Place de l’écho d’effort et de stress à l’heure de la FFR : pour ou contre ? D’après E. Donal, Rennes et P. Coste, Bordeaux   Le point de vue de l’échographiste (E. Donal)   En préambule, rappelons que le caractère non invasif, disponible et la meilleure reproductibilité de l’échographie de stress grâce au perfectionnement des techniques ultrasonores, facilitent sa réalisation en première intention pour la détection de la maladie coronaire dans la cardiopathie ischémique stable. Ce choix est d’autant plus justifié à l’heure où les pratiques cliniques se veulent de moins en moins interventionnelles et dans le contexte socio-économique actuel (un cathéter de FFR équivaut à 7 échographies de stress en termes de coût). À l’heure actuelle, nous disposons d’un recul important sur cette technique d’imagerie et les nombreuses publications sur le sujet convergent. Elles confirment son excellente performance diagnostique dans la détection de la maladie coronaire et sa très bonne valeur pronostique dans la prédiction des événements cardiovasculaires graves à condition que l’examen soit maximal. En effet, il a été démontré que la valeur du Wall Motion Score Index (WMSI) et de la fraction d’éjection ventriculaire gauche(1) sont corrélés à la survenue d’événements cardiovasculaires et qu’un WMSI élevé > 1,7 s’associe à la réalisation de coronarographie et de revascularisation par angioplastie(2). Ainsi, l’échographie de stress est un examen suffisamment sensible et spécifique pour dépister la maladie coronaire chez les patients symptomatiques à risque intermédiaire (recommandation ESC 2014 de classe IA) avant d’envisager une coronarographie d’emblée avec mesure de la FFR.   Le point de vue de l’angioplasticien (P. Coste)   L’échographie de stress analyse les conséquences de l’hypoperfusion d’un territoire myocardique sans préjuger du mécanisme de l’ischémie (sténose épicardique ou augmentation des résistances microcirculatoires). La FFR (Fractional Flow Reserve) analyse spécifiquement le retentissement d’une sténose épicardique sur la perfusion du myocarde et exprime en pourcentage le gain espéré pour un débit maximal en hyperhémie si l’on supprime cet obstacle. Il s’agit donc d’un outil précis et reproductible pour quantifier l’impact fonctionnel d’une sténose coronarienne. Son excellente résolution spatiale permet de localiser le vaisseau responsable de l’ischémie mais surtout le site du frein hydraulique au niveau du segment coronaire. Ainsi, il a été montré, dans l’étude FAME 2, qu’il est pertinent de dilater des lésions coronariennes associé à une FFR < 0,75 car cela réduit significativement la survenue d’événements cardiovasculaires graves(3). À l’inverse, la valeur prédictive négative de la FFR > 0,8 est excellente en termes de mortalité et d’infarctus du myocarde à long terme(4). En pratique clinique, il n’est pas recommandé de réaliser une coronarographie systématique pour évaluer les lésions coronariennes par mesure de la FFR. La stratégie de dépistage repose sur la probabilité pré-test de l’examen(5). Chez les patients à haut risque cardiovasculaire et/ou présentant une symptomatologie angineuse et/ou ECG d’effort anormal, la coronarographie associée à la mesure de la FFR sur des lésions dites « intermédiaires » sera proposé d’emblée (ESC 2013 IA). Cet examen permet de faire un diagnostic précis et exhaustif de l’anatomie et autorise la revascularisation dans le même temps en connaissance du bénéfice attendu. Par contre, chez le patient à faible risque et/ou asymptomatique, il est préférable de débuter les explorations par un test d’imagerie non invasif comme l’échocardiographie de stress. Ces deux approches ont une valeur prédictive négative similaire pour les événements cardiovasculaires lorsque l’on prend un seuil de FFR à 0,75 et que l’échographie de stress est maximale. Ainsi, le cardiologue dispose de plusieurs modalités d’imagerie pour dépister une ischémie myocardique dont le choix de l’une ou de l’autre doit prendre en compte, en amont, la symptomatologie du patient, son risque cardiovasculaire, les limites et les complications de chaque examen.   Actualités sur les protocoles d’exploration de l’ischémie en écho dobutamine et d’effort D’après E. Chauvel, Bordeaux   • Concernant les protocoles d’échographie de stress physiques ou pharmacologiques, les recommandations actualisées n’ont pas évoqué de nouveauté ou de modification. Le stress pharmacologique (protocole dobutamine-atropine) : nous restons sur le même schéma méthodologique validé par de nombreuses études : - dobutamine 10 gamma/2 minutes ; - atropine 0,25 mg à initier à partir de 20 gamma de dobutamine, puis incrémentation de 0,25 mg toutes les minutes sans dépasser 1,25 mg au total ; - effort isométrique par « Hand- Grip » souvent utile pour gagner les quelques points de fréquence cardiaque permettant d’atteindre la FMT et éviter l’administration de produit pharmacologique complémentaire. Ce protocole, très largement utilisé dans de nombreux centres, reste très bien toléré avec peu de contre-indications et très rares complications. Le test physique sur table d’échographie d’effort : la puissance du test dépend des capacités physiques du patient. Le protocole standard est de 30 W/2 min chez l’homme et de 25 W/2 min chez la femme. Néanmoins, cette puissance doit s’adapter aux personnes âgées ou aux sportifs de haut niveau. Le point clé demeure qu’un test d’ischémie par échographie de stress doit être maximal pour être interprétable. C’est pourquoi, la problématique des bêtabloquants est ici évoquée. En effet, ils modifient la réponse contractile à la dobutamine et masquent l’ischémie en rendant le test sous-maximal(6). En pratique, les bêtabloquants doivent être stoppés 48 heures avant une échographie de stress sauf pour : - les patients devant bénéficier d’une chirurgie proche (le protocole doit être adapté pour que le test soit maximal) ; - les coronaropathies à risque, les patients âgés.   • L’étude de la déformation myocardique par le 2D strain ou strain longitudinal global (SLG) en termes de performance diagnostique et d’impact pronostique est discutée. En effet, son intérêt a été démontré sur le plan expérimental avec une bonne corrélation entre les anomalies de déformation et le degré de sténose coronaire(7). Cependant, en pratique clinique, cette approche pose un réel problème de reproductibilité(8) et n’apporte à l’heure actuelle rien de plus que l’estimation visuelle. • Enfin, concernant l’intérêt de l’échographie de contraste dans la détection de la maladie coronaire, son rapport coût/efficacité en systématique n’a pas été démontré dans la littérature. À l’heure actuelle, son seul intérêt démontré est un rehaussement cavitaire en cas de fenêtre ultrasonore médiocre. Ainsi, l’analyse des déformations par le SLG et la perfusion d’agent de contraste dans la détection de la maladie coronarienne sont intéressantes dans le domaine de la recherche mais l’intérêt de leur utilisation systématique n’a pas encore été démontré.   Valeur pronostique du strain VG après IDM D’après P. Lim, Créteil   En post-infarctus, le pronostic est conditionné par l’importance du remodelage ventriculaire gauche et du remodelage vasculaire avec un haut risque de complication rythmique, d’insuffisance cardiaque ou de récidive d’infarctus à long terme, engendrant un risque élevé de mortalité(9). L’analyse des déformations myocardiques longitudinales régionales et globales (2D strain) par la méthode du speckle tracking a été étudiée en post-infarctus. Les résultats publiés dans la littérature convergent et démontrent que son utilisation systématique apporte une haute valeur pronostique après infarctus. Le 2D strain est une composante de la fraction d’éjection ventriculaire gauche mais à reproductibilité meilleure que l’analyse simple de la FEVG en simpson biplan et ce, malgré les nouvelles techniques d’analyse. Il existe une corrélation entre la valeur du SLG en post-infarctus et : - le volume de nécrose intramyocardique(10) ; - le caractère transmural de la nécrose ; - le retard de contraction myocardique ou « post systolic shortening »(11). Ce paramètre est très sensible à l’ischémie myocardique et l’importance de ce retard est corrélée à l’étendue de la nécrose ; - l’état du réseau coronaire(12).   • Enfin, le 2D strain apporte une haute valeur pronostique après infarctus sur le risque d’arythmie ventriculaire et sur la survenue d’événement cardiovasculaire sur le long terme(13). Ainsi, le 2D strain offre une évaluation reproductible de la fonction globale et segmentaire de la cinétique ventriculaire gauche. L’importance de son altération et le retard de contraction sont des paramètres sensibles à l’ischémie myocardique et il existe une bonne corrélation avec l’extension de la nécrose myocardique. De larges cohortes valident la supériorité du strain global par la méthode du speckle tracking dans l’évaluation pronostique en post-infarctus.   Place des méthodes d’imagerie dans la détection de la maladie coronaire stable D’après P. Guéret, Créteil   La détection de la maladie coronarienne repose dans un premier temps sur l’estimation du risque (probabilité) de développer une maladie coronarienne. L’évaluation de ce risque repose sur un modèle retenu par la Société européenne de cardiologie qui prend en compte l’âge et le sexe du patient ainsi que les caractéristiques de la douleur (typique, atypique ou non angineuse). La probabilité de maladie coronarienne est alors classée en 3 catégories : très improbable (risque très faible < 15 %), possible (risque intermédiaire entre 15 et 85 % que l’on peut séparer en intermédiaire faible de 15 à 65 % et intermédiaire fort de 66 à 85 %) et très probable (risque > 85 %)(5). L’évaluation de cette probabilité va conditionner et guider la démarche ultérieure et en particulier le recours aux examens complémentaires d’imagerie cardiaque dont les performances diagnostiques (en dehors de l’ECG d’effort) présentent des sensibilités et spécificités similaires. Chez les patients à risque faible, le recours systématique aux explorations complémentaires n’est pas justifié alors qu’en cas de risque élevé, la coronarographie est proposée d’emblée. C’est donc essentiellement dans le groupe de patients à risque intermédiaire que se discutent les indications des examens d’imagerie en prenant en compte les caractéristiques du patient, la disponibilité des appareillages et l’aspect médico-économique. Ces différentes méthodes tentent donc de répondre à la même question de l’existence ou non d’une ischémie myocardique, mais elles le font par des voies physiopathologiques différentes et les risques inhérents à chacune sont à prendre en compte. Pour faciliter la comparaison des résultats observés, il a été établi qu’un défaut de perfusion intéressant plus de 10 % du myocarde en scintigraphie équivalait à une asynergie sur plus de 3 segments sur 16 en échographie de stress ou en IRM de stress (ou 4/32 segments hypoperfusés). L’IRM de stress (sous dobutamine) en pleine expansion présente comme avantage l’étude simultanée de la perfusion (diffusion du gadolinium) et de la contraction. La qualité des images obtenues est excellente et les contre-indications sont rares. Les performances diagnostiques sont donc très bonnes mais la disponibilité de l’appareillage et le coût peuvent présenter une limite. Le scanner cardiaque offre, à l’heure actuelle, des informations uniquement anatomiques, contrairement aux autres techniques d’imagerie, et expose aux radiations. Cependant les nouvelles modalités techniques permettent de réduire considérablement l’exposition aux rayons X et l’accès imminent à l’étude simultanée de la perfusion devrait accroître les indications de cet examen dans un futur proche. Les recommandations 2014 offrent une place pour chacune de ces techniques d’imagerie et précisent que le choix de l’examen doit être adapté à chaque patient après une évaluation précise du risque cardiovasculaire au préalable(14).