Recommandations américaines du JNC-8 sur l’HTA des adultes - Le point spécifique concernant la cible de PAS du sujet âgé de plus de 60 ans

Recommandations américaines sur l’HTA du JNC-8(1) Selon les experts du JNC-8, il existe des preuves solides pour soutenir le traitement de l’HTA des personnes de 60 ans ou plus avec un objectif de PAS < 150/90 mmHg et des personnes de 30 à 59 ans avec un objectif de PAD < 90 mmHg. Par contre, les preuves seraient plus fragiles pour instaurer un traitement antihypertenseur chez des personnes de moins de 60 ans avec un objectif précis de PAS. Pour ces raisons, le groupe d’experts du JNC-8 a recommandé une PA < 140/90 mmHg pour les patients de cette tranche d’âge. Par contre, pour les adultes hypertendus avec un diabète ou une maladie rénale chronique, quel que soit leur âge, les mêmes seuils et objectifs que ceux de la population hypertendue générale de moins de 60 ans ont été recommandés. Pour tous, après un mois de traitement, si l’objectif tensionnel n’est pas atteint, les experts du JNC-8 proposent d’augmenter la posologie du premier traitement ou d’associer un deuxième médicament (en choisissant parmi les classes suivantes : diurétiques thiazidiques, antagonistes calciques, IEC ou ARAII). Si l’objectif ne peut être atteint avec deux médicaments, il convient d’ajouter et de titrer un troisième médicament. Toutefois, il n’est pas recommandé d’associer un IEC à un ARAII. Avec prudence, les experts du JNC-8 considèrent néanmoins que ces recommandations ne doivent pas être un substitut du jugement clinique, et les décisions concernant le traitement doivent prendre en compte les caractéristiques cliniques et les circonstances individuelles de chaque patient.   Le point spécifique concernant la recommandation problématique de la cible de PA des sujets de 60 ans ou plus Rappel de la recommandation problématique Recommandation 1. « Dans la population générale âgée de 60 ans ou plus, initier le traitement pharmacologique pour abaisser la PA en cas de PAS de 150 mmHg ou plus ou de PAD de 90 mmHg ou plus et ceci pour atteindre un objectif de PAS < 150 mmHg et de PAD < 90 mmHg. Forte recommandation - Grade A ». Les auteurs du JNC-8 justifient cette recommandation en arguant que des preuves de qualité modérée à élevée ont été obtenues à partir d’essais randomisés contrôlés qui avaient montré qu’un objectif de PA < 150/90 mmHg dans ce groupe d’âge réduisait les AVC, les épisodes d’insuffisance cardiaque et les événements coronaires. Ils mentionnent aussi qu’existent également des preuves, mais de qualité moindre, que cibler un objectif de PAS < 140 mmHg dans ce groupe d’âge n’apportait aucun avantage supplémentaire(2,3).   Ampleur du nombre de patients hypertendus concernés par cette différence de cible de PA La proportion des adultes de 18 à 59 ans éligibles pour un traitement d’hypertension en vertu des directives du JNC-7 était de 20,3 % : elle a diminué légèrement à 19,2 % en vertu des récentes directives du JNC-8. Cependant, une baisse plus marquée du nombre de patients traités a été constatée pour les adultes de plus de 60 ans, passant de 68,9 % à 61,2 %. La proportion d’adultes jeunes (18-59 ans) sous traitement antihypertenseur qui atteignaient les objectifs de PA avait légèrement augmenté (de 41,2 % à 47,5 %), alors que celle des adultes plus âgés (> 60 ans) avait beaucoup augmenté (de 40,0 % à 65,8 %)(4).   Remise en question de cette cible de 150 mmHg « en interne » Données du registre NHANES Selon des données complémentaires du registre NHANES (2005-2010, 5 157 participants âgés de 60 ans ou plus et hypertendus), les patients avec une PAS comprise entre 140 et 149 mmHg et qui n’étaient pas traités avaient un risque majoré d’avoir une insuffisance rénale (versus ceux avec une PAS < 140 mmHg) ; et même ceux qui étaient traités (dans la même fourchette de PAS entre 140 à 149 mmHg) gardaient un risque plus élevé d’atteinte rénale ou d’AVC. D’où la Recommandation corollaire. « Dans la population générale âgée de 60 ans ou plus, si le traitement pharmacologique pour une PA élevée permet d’atteindre une PAS plus basse que la cible (par exemple, < 140 mmHg) et que le traitement n’est pas associé à des effets indésirables pour la santé ou la qualité de vie, le traitement ne nécessite pas d’être ajusté. Avis d’expert - Grade E. » Dans les études qui donnaient des résultats favorables à une cible de PA plus élevée, beaucoup de participants avaient en fait une PAS < 140 mmHg Dans deux des essais qui fournissent des preuves à l’appui d’un objectif de PAS < 150 mmHg, beaucoup de participants avaient une PAS < 140 mmHg et avec un traitement généralement bien toléré. Ce corollaire à la recommandation 1 confirme que les experts du JNC-8 reconnaissent que, chez ces patients, il n’est pas nécessaire d’ajuster les médications pour permettre à la PA d’augmenter si les résultats du traitement aboutissent à une PAS < 140 mmHg. Les intervalles de confiance des études étaient larges, ce qui n’exclut donc pas la possibilité d’un avantage cliniquement important pour une cible plus basse Dans les deux essais JATOS et VALISH, qui suggèrent l’absence de bénéfice pour un objectif de PAS < 140 mmHg, les intervalles de confiance étaient larges, ce qui n’exclut pas la possibilité d’un avantage cliniquement important. De plus, ces études étaient de courte durée et n’avaient inclus que des patients japonais, ce qui pourrait limiter la généralisation des conclusions(5). Le comité du JNC-8 a été incapable de parvenir à une unanimité sur la recommandation d’un objectif de PAS < 150 mmHg Le comité du JNC-8 n’a pu obtenir l’unanimité pour recommander un objectif de PAS < 150 mmHg. En effet, cinq membres ont pris l’initiative de publier un « rapport minoritaire ». Ceux-ci ont souligné que le comité du JNC-8 n’avait pas identifié de preuve d’un préjudice du traitement pour une cible quelconque(5,6).   Remise en question « en externe » La cible de PAS < 150 mmHg est moins efficace chez les patients coronariens À partir d’une analyse ancillaire de l’étude INVEST chez des patients coronariens (n = 8 354), par rapport au groupe de référence avec une PAS < 140 mmHg (groupe 1), le risque ajusté de mortalité CV (RR 1,34 P = 0,04), d’AVC (RR 1,89 P = 0,002) et d’AVC non mortel (RR 1,70 P = 0,03) était plus élevé dans le groupe avec une PAS comprise entre 140 et 150 mmHg. Donc, chez les patients hypertendus de 60 ans ou plus et souffrant de coronaropathie, l’atteinte d’un objectif de PAS entre 140 et 150 mmHg a été associée à un bénéfice moindre qu’avec celui d’une PAS < 140 mmHg(7). Beaucoup de patients à haut risque seraient concernés par ces nouvelles cibles de PA Si ces nouvelles recommandations étaient appliquées, une surveillance attentive sera nécessaire puisque de nombreux patients sont à haut risque cardiovasculaire. Sur les 1 185 253 patients du registre PINNACLE, en se fondant sur les recommandations du JNC-8, près des trois quarts seraient certes « à l’objectif ». Mais, chez ceux avec une cible plus lâche, le quart avaient un antécédent d’AVC/AIT et une forte proportion (65 %), une maladie coronarienne(8). La cible majorée risque de majorer l’inertie de la part des thérapeutes L’inertie thérapeutique probablement engendrée par la modification de cible serait probablement en défaveur du contrôle tensionnel en population(9,10). Ces recommandations ne sont pas approuvées par le NHLBI Les auteurs du JNC-8 ont décidé de publier sous leur nom les recommandations, sans l’aval des associations mandatées par le NHLBI. Et en novembre 2014, un manuscrit conjoint des associations, AHA/ACC/CDC, a été publié avec l’objectif plus strict d’obtenir une PA < 140/90 mmHg, voire avec des objectifs plus ambitieux pour certaines populations à haut risque. Les études d’observation sont manquantes Les auteurs du JNC-8 n’ont inclus dans leur analyse bibliographique que des essais randomisés contrôlés. Il est raisonnable de penser qu’en matière de seuil et d’objectif tensionnels les études d’observation sont un complément indispensable(9). Problème de cohérence des experts dans leurs conclusions La majorité des recommandations du JNC-8 sont de faible niveau de preuve, souvent par consensus d’experts. L’absence d’essai formel a incité les auteurs à modifier l’objectif à 150 mmHg chez les plus de 60 ans alors que la même absence de preuve chez les sujets plus jeunes n’a pas fait modifier l’objectif tensionnel de 140 mmHg(9,10). « Seul contre tous » ou divergence avec toutes les autres recommandations Une PAS cible < 140 mm Hg pour les patients de moins de 80 ans serait également conforme aux lignes directrices de l’Europe, du Canada, du Royaume- Uni, de l’American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/ American Society of Hypertension et de la Société internationale de l’hypertension. Les médecins généralistes et cardiologues désireux de participer au programme Actif HTA peuvent contacter leur délégué médical Bouchara-Recordati.