Prise en charge des patients complexes : trucs et astuces

Pour le traitement des lésions coronaires complexes, la stratégie doit être établie en amont de l’angioplastie en fonction des images angiographiques qui peuvent être complétées par les données d’outils non utilisés en routine comme l’échographie endocoronaire (IVUS), la tomographie par cohérence optique (OCT) ou le scanner coronaire. Dans les lésions potentiellement résistantes, qui sont de plus en plus fréquemment traitées, des outils performants permettent de résoudre les difficultés rencontrées lors de la procédure. Une astuce consiste à utiliser un ballon non compliant (type NC Emerge™) et un guide en parallèle pour avoir un effet de cisaillement sur la plaque résistante (buddy wire technique). Pour traiter les lésions qui résistent par manque de support ou d’appui, il est possible de recourir à divers moyens comme un Cathéter Guide 7 F pour augmenter le support, deux guides extra-support en parallèle, un anchoringwire ou un anchoring-balloon ou un cathéter d’extention de guide Guidezilla™. En cas de lésions très calcifiées, le Rotablator™ constitue « l’arme ultime ». Dans les lésions de bifurcation, le stenting provisionnel est quasiment toujours la technique de référence. Systématique dans le tronc gauche, le POT (Proximal Optimisation Technique) a l’intérêt d’adapter le stent à l’anatomie et, si nécessaire, de faciliter le refranchissement distal. Le POT-Side opening- final POT apparaît comme une stratégie d’avenir. Pour la revascularisation des occlusions coronaires chroniques, l’approche hybride est importante. Elle repose sur un algorithme avec différentes stratégies guidées par l’aspect de la lésion et des collatérales, et la longueur de l’occlusion (franchissement au guide ou par réentrée, par voie antérograde ou rétrograde). Le switch rapide d’une technique à l’autre en cas d’échec permet de raccourcir la durée de la procédure. En pratique quotidienne, le choix de la stratégie dépend des habitudes et du matériel utilisé. Depuis maintenant 2 ans, un guide, un ballon et un cathéter spécifique ont été commercialisés permettant de sécuriser la technique de dissection et ré-entrée : Crossboss ™ et Stingray ™ (ballon et guide). Par ailleurs, des stents actifs à polymère biorésorbable ont été développés pour éviter les thromboses tardives. Les bénéfices attendus sont de garder un stent avec un comportement mécanique approprié, de limiter le pouvoir de thrombogénicité en permettant une réendothélialisation rapide et de délivrer la molécule antiproliférative in situ sur une période de 3 mois en conservant une efficacité sur la réaction inflammatoire et l’hyperplasie intimale. Cette évolution technologique s’intègre dans le contexte d’une transition épidémiologique caractérisée par une évolution du profil des patients. Autrefois jeunes, fumeurs et porteurs d’un athérome instable, ces derniers sont aujourd’hui âgés, diabétiques et ont un athérome calcifié. Le stent Synergy™comporte une plateforme métallique en alliage spécifique conçu pour améliorer le comportement mécanique, une matrice de polymère biorésorbable en 3 mois et une molécule antiproliférative et anti-inflammatoire, l’évérolimus. Ce stent actif possède des qualités techniques, en particulier des mailles ultrafines fines de 74 μm et une meilleure flexibilité du système, qui lui confèrent un bon profil pour la réalisation des angioplasties complexes. D’après les résultats préliminaires d’une étude sur 50 patients consécutifs, les taux de succès d’implantation et de procédure hospitalière par patient sont de, respectivement, 100 % et 96 %. Dans cette série de patients âgés en moyenne de 65 ans et avec un score Syntax de 31 en moyenne (< 22 % dans 25 % et > 38 % dans 38 % des cas), deux complications ont été observées : un infarctus et un décès hospitalier. La durée de séjour était relativement courte (3 ± 1,6 jour) et la sortie a eu lieu en moyenne 2 ± 1,3 jour après la procédure. Dix OCT réalisées au 42e jour (1 mois 1/2 après implantation) montrent que la majorité des patients ont déjà une réendothélialisation. Le pourcentage de mailles couvertes est plus élevé sur les artères non calcifiées (70-80 %) que sur les segments calcifiés (30-40 %). Sur un suivi de 3 mois, aucun événement n’est survenu et il n’y a pas eu de réhospitalisations en dehors des revascularisations programmées. Enfin, l’amélioration des stents actifs et de la technique de pose permet d’envisager une réduction de la durée minimale de la double antiagrégation plaquettaire dans les suites de l’angioplastie. Après un syndrome coronarien aigu, les données sont concordantes sur l’intérêt de durées plus longues chez les patients à haut risque. Dans tous les cas, il est nécessaire d’individualiser systématiquement le risque ischémique et hémorragique des patients afin de leur proposer une médecine personnalisée. D’après un déjeuner-débat organisé par Boston Scientific et modéré par D. Carrié (Toulouse) et B. Karsenty (Pessac), avec la participation de O. Darremont (Bordeaux), N. Boudou (Toulouse), P. Guyon (Saint-Denis), G. Souteyrand (Clermont-Ferrand) et G. Cayla (Nîmes) APPAC, Biarritz, 11 juin 2015