Quoi de neuf dans la prise en charge du LDL-cholestérol dans les syndromes coronariens aigus (SCA) ?

Cet essai multicentrique randomisé en double aveugle confirme la notion de bénéfice de la baisse du LDL-C en dessous de 70 g/l recommandée chez les patients à très haut risque. À plus long terme (suivi de 6 ans), une baisse de 10 % du risque d’événements supplémentaires sans augmentation du risque thérapeutique a été constaté chez les patients qui sont restés dans l’étude. Il a également été mis en évidence, sur le plus long terme (6 ans), une baisse de 10 % du risque d’événements supplémentaires chez les patients qui, ayant eu plusieurs événements, sont restés dans l’étude. Ce résultat est d’autant plus intéressant que, comme l’a montré l’étude PROSPECT (Providing Regional Observation to Study Prediction of Events in the Coronary Tree), les événements qui surviennent dans les trois années suivant l’angioplastie proviennent de la progression des lésions(2). En pratique, on sait que l’efficacité des statines dépend de la molécule et de son intensité, mais avec une forte variabilité individuelle. Si la cible n’est pas atteinte, le doublement de la dose permet une baisse supplémentaire de 6 %(3). En l’absence de contrôle approprié par le renforcement du traitement par statine, il est légitime, au vu des résultats de IMPROVE-IT, d’associer de l’ézétimibe. C’est une situation fréquente puisque 40 % des patients sous statine forte intensité n’atteignent pas leur cible thérapeutique de baisse de 50 % de la valeur initiale(4). IMPROVE-IT impacte également la stratégie pour les patients qui sont hospitalisés. Celle-ci est établie selon le prétraitement et le LDL-C à l’admission. Chez les patients déjà sous statine forte intensité, le même traitement est poursuivi durant l’hospitalisation et à la sortie si le LDL est < 0,6 g/l. En plus du régime, l’ajout d’ézétimibe se discute si le LDL est entre 0,6 et 1, et recommandé s’il est > 1. Cette dernière attitude est aussi préconisée chez les patients préalablement traités par dose faible ou modérée de statine et ayant un LDL entre 0,6 et 1 g/l, (+ 6 % par doublement de dose de statine) ou > 1. Enfin, les patients non traités par statine relèvent d’un traitement par statine forte intensité avec éventuellement l’ajout d’ézétimibe selon les résultats des LDL à 2-3 mois. Avec le soutien institutionnel de