Traiter plus fort (et plus tôt) les dyslipidémies ?

L’efficacité des statines en prévention secondaire est largement démontrée. Des études historiques ont prouvé qu’elles entraînent une réduction significative des événements coronaires majeurs et de 12 % de la mortalité totale versus placebo. Cependant, un risque résiduel persiste sous ce traitement et il n’y a pas de seuil de cholestérol en dessous duquel la maladie coronaire ne se développe plus. En effet, l’analyse des autres paramètres lipidiques a montré qu’un HDL bas et des triglycérides élevés restent prédictifs d’événements cardiovasculaires même lorsque le LDL-C est < 0,7 g/l(1,2). D’où l’idée d’intensifier le traitement hypolipémiant qui avait un bon niveau de preuve. Ces études d’intensification ont montré que, par rapport aux statines à doses modérées, les statines à fortes doses permettent de réduire significativement les événements cardiovasculaires majeurs(3,4). Des données concordantes suggèrent qu’il existe une relation proportionnelle entre la baisse du LDL et la baisse du risque de mortalité et de survenue d’événements cardiovasculaires. Dans l’étude IMPROVE-IT, qui est arrivée dans ce paysage d’intensification du traitement hypolipémiant, l’évolution des paramètres lipidiques a été marquée par une différence moyenne de 16,7 mg/dl en faveur de l’ajout d’ézétimibe à une statine(5). Cette baisse sensible et importante était attendue car elle avait été retrouvée dans toutes les études précédentes testant cette combinaison pharmacologique. Cette baisse intensive du LDL-C observée s’accompagnait d’une réduction significative des événements cardiovasculaires majeurs. Il est à noter que cette stratégie hypolipémiante associant simvastatine et ézétimibe avait également montré une diminution des complications cliniques de l’athérosclérose dans la population à très haut risque des malades rénaux chroniques (sans antécédent cardiovasculaire)(6). Quant à la tolérance des taux bas de LDL-C, les données issues des études observationnelles chez des sujets ayant une mutation génétique entraînant un taux de LDL-C très bas sont rassurantes. Par ailleurs, dans les essais cliniques d’intensification de la baisse du LDL-C, aucun effet indésirable majeur n’a été observé. Seule une augmentation du nombre de diabètes de type 2 en relation avec le niveau d’inhibition de l’HMG-Co enzyme A réductase a été observé sans incidence sur les événements cliniques. Par ailleurs, on dispose d’arguments qui légitiment la question d’une instauration précoce du traitement hypocholestérolémiant (non recommandée actuellement) issus d’études de moindre niveau de preuve que pour l’intensification du traitement : d’une part, sur les résultats à 20 ans d’une étude écossaise évaluant l’utilisation de la pravastatine chez des hommes hypercholestérolémiques en prévention primaire(7) et, d’autre part, de plusieurs études observationnelles chez les sujets ayant une mutation génétique associée à un LDL cholestérol bas depuis l’enfance. Enfin, de nouvelles stratégies thérapeutiques se profilent, intégrant les anti-PCSK9 comme l’evolocumab qui, dans une étude versus placebo, a entraîné un baisse significative et très importante du LDL-C chez des patients à risque cardiovasculaire variable, en association avec le régime seul ou une statine seule à dose modérée ou forte avec ou sans ézétimibe(8). Avec le soutien institutionnel de