Ce que tout cardiologue doit savoir des nouveautés en resynchronisation cardiaque

Que disent les recommandations ?   À l’occasion du dernier ESC Congress, de nouvelles recommandations ont été publiées concernant la prise en charge des patients avec arythmies ventriculaires et la prévention de la mort subite cardiaque(1). Celles-ci viennent confirmer la place de la défibrillation et de la resynchronisation, avec une indication de classe I à la pose d’un DAI chez les patients ayant une fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 35 % (tableau 1). La resynchronisation a également une indication de classe I qui prend en compte l’aspect du QRS (bloc gauche vs non gauche), la durée des QRS (≥ 150 ms vs 120-150 ms) et la classe NYHA. Les indications de resynchronisation au stade III et IV (ambulatoire) sont résumées dans le tableau 2. Les indications de resynchronisation au stade II sont résumées dans le tableau 3. Comment mieux sélectionner les répondeurs ?   Le bénéfice de la resynchronisation chez les patients en stade II de la NYHA est maintenant bien démontré dans l’étude MADIT CRT à 7 ans (18 % vs 29 % soit une réduction du risque absolu de 11 %) avec un nombre de patients à traiter de 9 pour 7 ans implantés d’un DAI triple par rapport à un DAI sans resynchronisation(2). Pour autant, y a-t-il des marqueurs éventuels pour implanter des patients présentant un bloc non gauche ? Une piste est donnée par la même étude MADIT-CRT(3) puisqu’il a été trouvé que les patients ayant un BAV du premier degré avec un PR ≥ 230 ms ont, d’une part, un risque de mortalité et d’insuffisance cardiaque multiplié par 3,5 par rapport à ceux ayant un PR < 230 ms et, d’autre part, il est retrouvé dans cette population avec un bloc non gauche un bénéfice de la resynchronisation y compris sur la mortalité totale avec un HR = 0,19 (0,06-0,63 ; p < 0,001). Un PR ≥ 200 ms est également retrouvé comme facteur de réponse à la resynchronisation dans l’étude COMPANION(4). On estime à 7 % les patients obtenant une normalisation de leur fraction d’éjection. Ces patients, au moment du changement d’un DAI triple devraient être remplacés par un stimulateur cardiaque triple chambre.   Les sondes ventriculaires gauches quadripolaires La stimulation du ventricule gauche se faisait jusque récemment par sondes bipolaires et limitaient ainsi les possibilités de stimulation, notamment en cas de présence d’une stimulation phrénique. Les sondes quadripolaires permettent d’éviter une éventuelle stimulation phrénique et de pouvoir stimuler au niveau qui n’entraîne pas cette stimulation délétère(5). Si ces sondes quadripolaires permettent d’éviter une stimulation phrénique, elles sont également associées à une moindre tendance au déplacement (1,7 % vs 4,6 % ; p = 0,03). Du choix du pôle de stimulation à la stimulation de tous les pôles, le pas a été franchi par un des constructeurs (St Jude) qui permet maintenant de stimuler sur tous les pôles (appelée stimulation multipoints). Une étude récente a montré que 90 % des patients stimulés par cette méthode présentent une amélioration hémodynamique sur la dP/dT avec des QRS plus fins qu’en stimulation classique bipolaire(6). Le suivi à 12 mois avec cette méthode de stimulation montre une augmentation du pourcentage de patients super-répondeurs (33 % vs 14 %)(7) en comparaison à la stimulation bipolaire classique (figure 1). Figure 1. Pourcentages de super-répondeurs, répondeurs, non-répondeurs et répondeurs négatifs pour la stimulation multipoints (MPP) versus la stimulation conventionnelle bipolaire. Comment l’arrivée annoncée du pacemaker sans sonde peut-elle affecter l’évolution de la resynchronisation cardiaque ?   On peut dire que 2015 sonne l’essor des pacemakers sans sondes (figures 2 et 3) dont les données commencent à s’accumuler. Les résultats de l’étude LEADLESS ont, ainsi, été présentés à l’ESC Congress et publiés dans le NEJM(8). Ces stimulateurs cardiaques ouvrent la voie à une stimulation ventriculaire endocardique dont les premières études, certes préliminaires ont été publiées dès 2014(9). Si ces études à faibles effectifs ne permettent pas de tirer de conclusions définitives sur cette technique, elles montrent la preuve du concept (il est possible de faire communiquer différentes prothèses sans fil !) et ouvrent la voie à de nouvelles investigations. Figure 2. Pacemaker sans sonde St Jude Nanostim. Figure 3. Pacemaker sans sonde Medtronic Micra. En pratique   Les recommandations se suivent et se ressemblent et viennent renforcer les indications de défibrillation et de resychronisation pour le traitement des patients insuffisants cardiaques. Les sondes quadripolaires et la stimulation multipoints : c’est déjà aujourd’hui ! Les pacemakers sans sonde : à suivre…