Nouvelle ère dans la prise en charge optimisée de l’insuffisance cardiaque chronique à FEVG réduite

Où en sommes-nous dans la cardiologie libérale en 2015 en France ? D’après D. Guedj-Meynier, Paris   Les chiffres clés de la situation de l’insuffisance cardiaque en France sont importants à comprendre pour ajuster au mieux la prise en charge de cette maladie lourde. Tout d’abord, l’insuffisance cardiaque a une prévalence très élevée : 2 à 3 %, soit jusqu’à 1 million de patients concernés. Et celle-ci augmente vite du fait du vieillissement de la population et des progrès thérapeutiques dans la prise en charge d’une de ses causes majeures, la maladie coronaire et en particulier les syndromes coronariens aigus. De plus, elle est la première cause d’hospitalisation après 65 ans : en 2012, près de 216 000 patients ont été hospitalisés pour insuffisance cardiaque. Face à ce constat, il faut déplorer que presque la moitié des patients insuffisants cardiaques (40 %) ne voient pas un cardiologue. D’autant plus, que les patients insuffisants cardiaques sont souvent âgés (79 ans en moyenne selon le registre OFICA) et fréquemment atteints de comorbidités lourdes (diabète, obésité, BPCO ou insuffisance rénale pour les plus fréquentes). Il faut préciser que peu de données sont disponibles concernant les patients insuffisants cardiaques qui n’ont pas été hospitalisés. Au moment de l’épisode de décompensation aiguë, toujours selon le registre OFICA, un bon tiers (39 %) des patients ont été adressés par leur médecin généraliste, les autres l’ont été par le SAMU (22 %), les urgences (18 %). À leur sortie de l’hôpital, les insuffisants cardiaques sont peu nombreux à être vus par un cardiologue (seulement 29 % voient un cardiologue dans le mois suivant leur sortie). Ceci explique certainement que 25 % d’entre eux sont hospitalisés à nouveau dans le mois qui suit la sortie, avec un pronostic qui s’aggrave. Pour améliorer leur prise en charge après la sortie de l’hôpital, plusieurs optimisations sont souhaitables : celle du parcours de soin ville-hôpital, celle des traitements, celle de l’éducation thérapeutique et celle de la collaboration du duo cardiologue libéral-médecin généraliste. Selon les recommandations HAS, un rendez-vous doit être pris chez un cardiologue par le patient insuffisant cardiaque dans les 1 à 8 semaines après son hospitalisation. Par ailleurs, pour les médicaments, leur posologie cible doit être la dose optimale tolérée. Quant à l’éducation thérapeutique, un projet pilote réalisé à domicile (ETICA) est en cours : il assure une formation et un suivi des patients insuffisants cardiaques, et il équipe le patient de plusieurs instruments électroniques afin de recueillir certaines données de base pour la surveillance quotidienne : tensiomètre, pèse-personne, thermomètre électronique et smartphoneéquipé du cahier d’observation électronique.   Des essais cliniques… D’après F. Mouquet, Lille   Le trépied thérapeutique de base de l’insuffisance cardiaque, diurétique, bêtabloquant et IEC, est recommandé de longue date, depuis plus de 25 ans pour les IEC et depuis les années 2000 pour les bêtabloquants. L’optimisation thérapeutique doit, si besoin, se poursuivre avec l’ajout d’un antialdostérone, voire de l’ivabradine, et en cas de dysfonction sévère VG l’implantation d’un défibrillateur cardiaque avec ou sans resynchronisation, sans oublier la réadaptation CV. Depuis peu, la prise en charge peut être considérée comme opt imale, quand après 8 à 12 semaines de mise en place de ce trépied thérapeutique et après l’ajout des autres moyens thérapeutiques, médicamenteux ou non, l’introduction du LCZ696 est envisagée, sans attendre une nouvelle décompensation cardiaque. Le LCZ696 (association du valsartan avec le sacubitril), chez des patients insuffisants cardiaques chroniques en classe NYHA II-IV avec une FEVG < 35 %, a été montré comme supérieur à un IEC, l’énalapril, en diminuant davantage la mortalité cardiovasculaire (13,3 vs 16,5 %, soit une réduction de 20 %), les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (12,8 vs 15,6 %, soit une réduction de 21 %) et la mortalité totale (17 vs 19,8 %, soit une réduction de 16 %). Ces résultats proviennent de l’étude PARADIGM-HF, avec comme objectif principal de jugement la mortalité CV et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. L’essai clinique avait été interrompu prématurément, après un suivi moyen de 27 mois, justement en raison de cette diminution significative de la mortalité CV. Le LCZ696 peut donc être envisagé chez les patients insuffisants cardiaques au stade NYHA II-IV, stables depuis 4 semaines au moins sous traitement optimal (IEC ou ARA II) et avec une FEVG < 35 %. Les limites de l’étude PARADIGMHF sont le nombre un peu élevé d’hypotensions symptomatiques et la proportion assez élevée (20 %) des patients éligibles mais qui n’ont pas été randomisés. À noter enfin, et ce n’est pas négligeable chez ces patients polymédiqués, que le recours au LCZ696 est une stratégie de substitution d’une molécule de référence, sans nécessité de rallonger l’ordonnance.   … à la pratique quotidienne D’après F. Roubille, Marseille   Lorsqu’on envisage d’introduire le LCZ696, il faut garder en mémoire que dans l’étude PARADIGM- HF, les patients sous ce médicament ont eu davantage de toux, d’hyperkaliémies et d’hypotensions que les patients du groupe contrôle. Ainsi, chez le patient insuffisant cardiaque éligible au LCZ696, il faut au préalable avoir arrêté l’IEC (ou le sartan) et avoir vérifié l’absence des deux contre-indications, insuffisance rénale sévère ou hyperkaliémie. Le LCZ696 est alors débuté avec 50 mg 2 fois par jour, et si la tolérance est bonne, y compris tensionnelle, la posologie pourra être majorée à 100 mg 2 fois par jour jusqu’à la dose maximale de 200 mg 2 fois par jour. Il faut souligner la nécessité de respecter une période de « wash-out » de 36 heures après l’arrêt du bloqueur du SRA. La titration se fera sur quelques semaines avec si besoin, une baisse de posologie des diurétiques et une réévaluation du reste du traitement. Dans PARADIGM-HF, cette titration s’est déroulée en 2 à 4 semaines. Il n’avait pas été observé de différence selon que la titration s’est déroulée de façon plus rapide ou plus lente. La surveillance et l’adaptation du traitement éventuelle peuvent être calquées sur celles d’un traitement par un IEC (ou sartan). Enfin, il convient de rappeler qu’il ne faut pas tenir compte du BNP, car il est nécessairement augmenté puisque sa dégradation est empêchée par le LCZ696 : si besoin, le NT-proBNP peut être utilisé comme biomarqueur d’efficacité. En conclusion, le LCZ696 est un nouveau traitement majeur de l’insuffisance cardiaque chronique, qui semble être bien toléré à condition d’éviter les mésusages, et en respectant les précautions lors de son initiation, en particulier pour ne pas être gêné par la survenue d’hypotensions artérielles. P. ATTALI D’après un symposium Novartis, CNCF, octobre 2015