Scanner coronaire ou coronarographie : quel est le meilleur examen pour apprécier la sévérité fonctionnelle d’une sténose coronaire ?

La FFR a acquis ses lettres de noblesse avec la publication des études FAME, démontrant que les patients revascularisés sur un critère fonctionnel (FFR < 0,80) ont un pronostic significativement amélioré par rapport aux patients revascularisés sur critère anatomique classique (sténose > 50 %). Les patients ayant une FFR > 0,80 et traités médicalement ont un excellent pronostic, quel que soit le degré de sévérité anatomique des sténoses sousjacentes. La FFR, rappelons-le, est une technique invasive au cours de laquelle on positionne un guide à travers la sténose ; ce guide étant équipé de capteurs situés en amont et en aval de la sténose, on peut donc mesurer les pressions, à l’état basal et après stimulation pharmacologique. Un rapport pression distale/pression aortique < 0,80 en phase hyperémique est considéré comme le témoin d’une sténose significative. L’étude présentée est particulièrement originale et instructive : il s’agit d’un travail prospectif et multicentrique (5 pays) portant sur 252 patients âgés en moyenne de 63 ans (71 % d’hommes) ayant bénéficié d’un scanner coronaire et d’une coronarographie, avec mesure de la FFR sur 407 lésions (la sténose doit être comprise entre 30 et 90 % à la coronarographie pour justifier la mesure de la FFR). On retrouve une sténose hémodynamique (FFR < 0,8) pour 151 des 407 lésions, soit 37 % des sténoses ou 54 % des patients. La valeur prédictive positive du scanner pour prédire qu’une sténose est significative au plan physiologique est de 55 %. Ceci signifie en pratique clinique que lorsque la conclusion du scanner est « cette sténose est supérieure à 50 % », la probabilité pour que cette sténose soit significative au plan fonctionnel est de 55 %. Les performances de la coronarographie ne sont guère différentes, puisque la valeur prédictive positive de la coronarographie pour prédire l’existence d’une sténose significative est de 59 %. La valeur prédictive négative des deux techniques est meilleure, et comparable pour le scanner et la coronarographie : si la réponse de l’imagerie est « la sténose est inférieure à 50 % », la probabilité pour que la sténose soit effectivement non hémodynamique est de 83 et 82 % respectivement. Ceci signifie malgré tout que lorsque l’une quelconque de ces deux techniques semble innocenter une sténose, la probabilité pour que cette sténose soit en réalité « significative » est de l’ordre de 15 à 20 %, ce qui n’est pas tout à fait négligeable. Les résultats sont similaires pour l’IVA, la circonflexe et la coronaire droite. Scanner et coronarographie font donc jeu égal pour prédire le caractère hémodynamique d’une sténose, avec des performances — il faut l’admettre — qui demeurent imparfaites. Ce travail confirme d’autres publications plus anciennes, montrant en particulier la modeste corrélation existant entre la FFR et le degré de sévérité anatomique d’une sténose déterminé par coronarographie quantitative. Des résultats somme toute peu surprenants, le pourcentage des diamètres ne fournissant qu’une information très partielle sur la sévérité de l’obstacle généré par un dépôt athéromateux dont la morphologie est en règle complexe, et peu reproductible d’une sténose à l’autre, ou d’un malade à l’autre. Dans une coronaire de 3 mm de diamètre, la différence entre une sténose de 45 % et une sténose de 55 % est de 0,3 mm, une distance qui se situe très au-delà des capacités de la rétine humaine, ou des systèmes d’imagerie actuellement disponibles. Ces données vont dans le sens des recommandations internationales les plus récentes, qui indiquent que les décisions de revascularisation doivent s’appuyer sur une évaluation fonctionnelle des sténoses : soit au moyen des classiques tests d’ischémie non invasifs (scintigraphie, écho et IRM de stress), soit par FFR en cours de coronarographie — puisque cette technique fait désormais l’objet d’un remboursement. Figure 1. Enregistrements de la FFR en cours de coronarographie : 2 exemples, avec et sans gradient lors de la stimulation hyperhémique. Figure 2. Performances comparées du scanner (rose) et de la coronarographie (vert) pour prédire le caractère hémodynamique d’une sténose coronaire. VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative. Figure 3. Comparaison sévérité de la sténose versus FFR : la corrélation est modeste.