Quoi de neuf au congrès de la Heart Rhythm Society ?

Étude VANISH D’après J.L. Sapp   L’étude VANISH, présentée à la HRS et publiée de manière concomitante dans le New England Journal of Medicine, est une des études marquantes du congrès. Elle s’intéresse aux ablations de TV, en comparaison au traitement antiarythmique. L’étude a inclus des patients porteurs de défibrillateurs et présentant une récidive de TV malgré un traitement bien mené qui comprenait dans la majorité des cas un traitement par amiodarone. Les patients ont été randomisés entre ablation de TV (n = 127) et majoration du traitement antiarythmique, qui comprenait une majoration de la dose d’amiodarone ou une combinaison amiodarone-mexiletine (n = 132). Le critère primaire de jugement était un critère composite, comprenant les décès au cours de toute la période de suivi, les orages rythmiques et les chocs appropriés à 30 jours. Il a été réduit de manière significative dans le groupe ablation (59,1 % vs 68,5 % ; hazard ratio [HR] 0,72 ; p = 0,037). On note dans l’étude que 2/3 des patients étaient sous amiodarone à l’inclusion. L’analyse en sous-groupes a montré que le critère primaire était diminué de manière significative dans le groupe sous amiodarone (p = 0,03 pour interaction). Concernant la tolérance, on note dans le groupe ablation 2 cas de perforation cardiaque, 3 cas d’hémorragies majeures et 3 complications vasculaires. On ne relève aucun cas de décès dans ce groupe, tandis que dans le groupe majoration du traitement médical, on note 2 décès par toxicité pulmonaire et 1 par insuffisance hépatique. Au total, cette étude a montré que l’ablation de la tachycardie ventriculaire est plus efficace que le traitement antiarythmique dans la prévention des récidives de TV chez des patients présentant une cardiopathie ischémique et implantés de défibrillateur. Notablement, l’ablation de TV chez des patients à risque est globalement bien tolérée, et si elle n’est pas associée à un risque zéro d’ablation, elle n’a pas été compliquée de décès.   Étude médico-économique de l’ablation de TV chez les patients implantés de DAI D’après J.R. Winterfield   Les données présentées sont issues de l’étude STAR-VT qui a porté sur 543 patients implantés d’un défibrillateur (de catégories diverses). Ces patients étaient jeunes, avec un âge moyen de 64 ans. L’objectif des auteurs, à partir de la base de données MarketScan comprenant des assurances privées et Medicare, était d’évaluer l’effet de coût d’une ablation de TV en comparant l’année d’avant à l’année d’après. L’étude a montré que l’ablation est associée à une réduction des hospitalisations, des consultations en urgence, et une réduction des coûts. Les hospitalisations pour motif rythmique ont baissé, de 53 % dans l’année précédant l’ablation à 28 % dans l’année la suivant (p < 0,0001), ainsi que les consultations en urgence, passant de 41 % à 26 % (p < 0,0001). Les dépenses liées à la gestion du rythme sont quant à elles passées de 7 300 $ à 1 900 $ en moyenne (p < 0,0001). Cette étude semble donc aller dans le sens d’un intérêt médical et économique de l’ablation de TV. Une 2e procédure d’ablation de FA systématique ? D’après D. Gupta   L’étude PRESSURE (Pulmonary vein re-isolation as a routine strategy : a success rate evaluation) est une « petite » étude randomisée monocentrique qui n’a inclus que 80 patients, et menée à Liverpool au Royaume-Uni. Elle a inclus des patients présentant une FA paroxystique symptomatique. Les patients ont été randomisés entre groupe standard (une seule procédure d’ablation programmée, la 2e étant proposée selon le désir de l’opérateur si récidive – taux de 22 % dans cette étude) et un groupe dans lequel une 2e ablation est effectuée à titre systématique 8 à 10 semaines plus tard. Les taux de patients en rythme sinusal étaient plus importants dans le groupe ablation répétée (tableau). Le taux de reconnexion constaté lors de la nouvelle procédure, indépendamment des symptômes ou de la récurrence d’une FA, était de 62 %. Implantation ambulatoire des défibrillateurs D’après R. Suri   L’étude a inclus des patients implantés d’un défibrillateur simple ou double chambre. Les critères d’éligibilité pour une sortie le jour même dans l’étude étaient une indication en prévention primaire, une implantation d’un défibrillateur simple ou double chambre, avec une télécardiologie activée et une résidence à moins de 80 km du centre d’implantation. Les critères d’exclusion étaient le recours à un traitement par héparine non fractionnée, HBPM, ou une dépendance de la fonction pacemaker ou une complication dans les 4 heures. Les 265 patients de l’étude ont été randomisés entre une sortie le jour même (129) et une sortie le lendemain (136). Une interrogation de la prothèse et une radiographie thoracique ont été effectuées dans les 4 heures suivant la procédure. Au niveau du suivi, seulement 88 et 101 patients ont eu leur suivi à 30 jours. Les taux de complications à 30 jours étaient de 3,2 % et 1,5 % dans chaque groupe respectivement (HR = 2,18 ; IC95% : 0,40- 11,91 ; p = 0,37). La non-infériorité était toutefois démontrée. Dans le groupe ambulatoire, il y a eu 3 cas d’hématome et 1 de perforation. Dans le groupe contrôle, il a été noté une infection et un déplacement de sonde. Il n’a pas été noté de différence entre les 2 bras sur les coûts directs de l’hospitalisation (31 771 vs 30 437 $, respectivement), ce qui pouvait être lié toutefois au système de facturation américain. Au total, si cette étude vient renforcer les sorties le jour même aux États-Unis, elle indique qu’en France il est possible dans la très grande majorité des cas de faire sortir le patient le lendemain, ce qui n’est pas encore le cas dans un grand nombre de situations.   Quelle fréquence de contrôle des PM/DAI en cas de radiothérapie ? D’après J. Vogler   Julia Vogler (Hambourg) a présenté une série de 43 patients contrôlés après chaque séance de radiothérapie, et une fois par semaine chez 4 patients (il y a eu en moyenne 18 contrôles dans le groupe quotidien versus 9 dans le groupe hebdomadaire). L’analyse a porté sur 33 patients porteurs d’un pacemaker, et 14 porteurs d’un défibrillateur. Il a été noté chez 3 patients une commutation en mode VVI de secours après une des séances de radiothérapie. Chez l’un d’eux, cela est même survenu 2 fois (soit 4 épisodes de commutation en mode VVI de secours). Julia Vogler a expliqué que la commutation en unipolaire peut poser problème en cas de seuil ventriculaire élevé chez un patient dépendant de son pacemaker. À noter qu’il n’y a pas eu d’effet sur les sondes, ni de déplétion de batterie. Julia Vogler a indiqué que les stimulateurs et défibrillateurs récents peuvent être plus sensibles aux radiations car utilisant des semi-conducteurs plus sensibles, et situés dans des emplacements plus fins. Elle a également rappelé que la prothèse ne doit pas être dans le champ d’irradiation, que l’énergie ne devrait pas dépasser 6 à 10 MV et que la dose cumulée d’irradiation devrait être limitée à 2 Gy. Enfin, il a été rappelé qu’en l’absence de recommandation des sociétés savantes, un contrôle de la prothèse est conseillé après chaque séance.