Syndromes coronariens aigus et FFR

Son utilisation est aujourd’hui bien validée dans le cadre de l’évaluation des lésions intermédiaires, des lésions complexes (tronc commun, pontage aorto-coronaire, bifurcation). L’étude FAME a montré la supériorité de l’angioplastie guidée par FFR sur l’angioplastie conventionnelle à déterminer la meilleure stratégie de revascularisation des patients pluritronculaires. Comparée au traitement médicamenteux optimal, l’angioplastie guidée par FFR est associée à une réduction du taux de revascularisation urgente dans FAME II. L’ensemble de ces données scientifiques a conduit la Société européenne de cardiologie (ESC) à recommander le recours à la mesure de la FFR pour détecter l’ischémie myocardique, notamment en l’absence de test d’ischémie préalable (classe IA), avec une valeur seuil de 0,80. L’applicabilité des mesures de la FFR aux syndromes coronariens aigus mérite une attention particulière. Différentes situations cliniques sont en effet à prendre en considération selon qu’il s’agisse d’un syndrome coronarien aigu ST+ ou ST- et selon le vaisseau concerné par la mesure de la FFR (artère responsable de l’infarctus ou non). Mesure de la FFR dans les syndromes coronariens aigus ST+ À la phase aiguë, la FFR mesurée dans l’artère responsable de l’infarctus est confrontée à un certain nombre de limitations. Son intérêt et sa validité sont limités dans ce contexte en raison de la présence diffuse de thrombus, des anomalies associées de la microcirculation et d’une importante vasoconstriction distale. Pour toutes ces raisons, la FFR pourrait ne pas être fiable et sousestimer la sévérité de la lésion évaluée. La mesure par FFR de cette même lésion à distance de l’infarctus (≥ 6 jours) est en revanche tout à fait valide. Dans une série de 57 patients avec infarctus récent, De Bruyne et coll. ont montré que les valeurs de FFR mesurées au niveau de l’artère responsable de l’infarctus, étaient corrélées aux résultats de la recherche d’une ischémie myocardique par scintigraphie (SPECT) avant angioplastie. La sensibilité de la FFR dans ce contexte était de 82 % et la spécificité de 87 %. Il existait une relation inverse significative entre la FFR et la fraction d’éjection ventriculaire gauche, suggérant que la mesure de la FFR puisse être corrélée à la quantité de myocarde viable. Figure 1. Valeur prédictive de la FFR mesurée au niveau de l’artère responsable de l’infarctus à distance de la phase aiguë. D’autres études ont depuis confirmé qu’au-delà de 4 jours, la FFR permettait d’évaluer avec exactitude la sévérité hémodynamique de la lésion responsable de l’infarctus et son impact sur la perfusion myocardique, malgré les altérations de la microcirculation. La mesure de FFR dans les vaisseaux non responsables de l’infarctus est quant à elle tout à fait valide, et ce même à la phase aiguë. Dans une série prospective de 75 patients avec SCA ST+, la mesure de la FFR dans une artère autre que l’artère responsable de l’infarctus, ne variait pas entre la phase aiguë et celle réalisée un mois plus tard (0,77 ± 0,13 vs 0,77 ± 0,13). L’étude DANAMI III-PRIMULTI a évalué, chez des patients avec syndrome coronarien aigu ST+ et atteinte pluritronculaire, une stratégie comparant le traitement de la lésion responsable de l’infarctus, à une stratégie de revascularisation complète guidée par FFR. Le critère d’évaluation était un critère composite associant mortalité toutes causes, réinfarctus non fatal et ischémie justifiant d’une revascularisation à un an. Un total de 627 patients a été inclus. La revascularisation complète guidée par mesure de la FFR était associée à une réduction significative du risque d’événements cardiovasculaires comparée à l’absence d’intervention complémentaire au décours de l’angioplastie primaire de l’artère responsable de l’infarctus (13 % vs 22 % ; HR = 0,56 [0,38-0,83] ; p = 0,04). L’étude FLOWER MI (Dr Étienne Puymirat, HEGP) a pour objectif de comparer chez les patients avec syndrome coronarien aigu ST+ et atteinte pluritronculaire, deux stratégies de revascularisation complète à la phase aiguë, l’une guidée par FFR, l’autre par angiographie seule. L’étude financée par un PHRC, devrait regrouper 40 centres français et inclure 1 110 patients suivis pendant un an. Mesure de la FFR dans les syndromes coronariens aigus SCA ST Parmi les 1 005 patients inclus dans l’étude FAME, 328 avaient un angor instable ou un syndrome coronarien aigu ST-. Les résultats observés chez ces patients étaient superposables aux patients avec angor stable inclus dans FAME. L’angioplastie guidée par FFR était associée à un risque de réduction d’événements cardiovasculaires graves identiques (réduction du risque absolu de 5,1 % vs 3,7 % ; p = 0,92). Dans le groupe des patients avec angor instable ou syndrome coronarien aigu ST-, le nombre de stents implantés était significativement réduit. Une étude britannique randomisée a été conduite pour évaluer l’impact d’une angioplastie guidée par FFR chez des patients avec syndrome coronarien aigu ST- (étude FAMOUS-NSTEMI). Le délai médian de revascularisation par rapport au syndrome coronarien aigu était de 3 jours ; 350 patients ont été inclus (175 dans chaque groupe). La proportion de patients initialement traités médicalement était plus élevée dans le groupe FFR que dans le groupe angiographie (22,7 % vs 13,2 % ; p = 0,022). La mesure de la FFR concernait toutes les lésions dont la sévérité angiographique était ≥ 30 %. La stratégie de revascularisation a été modifiée chez 21,6 % des patients du groupe FFR. À 12 mois, le taux de revascularisation restait inférieur chez les patients dont la procédure d’angioplastie avait été guidée par FFR. L’ensemble de ces données plaident donc en faveur de la validité de la FFR dans les syndromes coronariens aigus ST-, qu’elle soit utilisée au niveau de l’artère responsable du syndrome coronarien ou dans le cadre de la stratégie de revascularisation d’un patient pluritronculaire à la phase aiguë. Figure 2. Dans l’étude FAME, les résultats de l’évaluation de la FFR chez les patients avec SCA sont superposables à ceux des patients avec angor stable. Figure 3. Résultats de l’étude FAMOUS NSTEMI ayant évalué les performances de la FFR dans les SCA ST-. FFR et SCA Rapport coût-efficacité Une étude randomisée portant sur 70 patients avec syndrome coronarien aigu ST- et lésion monotronculaire de sévérité intermédiaire a comparé une stratégie de détection de l’ischémie myocardique basée sur les résultats de la scintigraphie myocardique à ceux de la FFR. Les patients ayant une scintigraphie positive et ceux ayant une FFR < 0,75 étaient soumis à une procédure d’angioplastie. Le recours à une mesure de la FFR était associé à une réduction significative de la durée et du coût d’hospitalisation comparé au groupe de patients soumis à une scintigraphie. Le recours à la FFR ne s’accompagnait pas d’une augmentation de la durée de la procédure, du temps de fluoroscopie ou du taux d’événements cliniques. Ces résultats confortent donc le caractère coût-efficace de la FFR chez des patients avec syndrome coronarien aigu, comme cela avait pu être établi chez les patients avec angor stable. En pratique Il existe aujourd’hui un niveau de preuves élevé en faveur de l’utilisation de la FFR pour guider la stratégie de revascularisation coronaire des patients avec syndrome coronarien aigu. La fiabilité de la FFR est incertaine pour évaluer la sévérité de la lésion responsable d’un syndrome coronarien aigu ST+ à la phase aiguë. Son intérêt et sa validité sont limités dans ce contexte en raison de la présence diffuse de thrombus, des anomalies associées de la microcirculation et d’une importante vasoconstriction distale. Au-delà de 4 jours, la FFR permet en revanche d’évaluer avec exactitude l’ischémie résiduelle liée à la lésion responsable de l’infarctus. Une mesure de la FFR peut être réalisée à la phase aiguë d’un syndrome coronarien aigu ST+ au niveau des lésions différentes de la lésion responsable de l’infarctus. La mesure de la FFR s’applique sans restriction aux parents souffrant de syndrome coronarien aigu ST-, qu’il s’agisse de la lésion responsable du syndrome coronarien aigu à la phase aiguë ou des lésions situées sur un autre vaisseau. La mesure de la FFR se révèle coût-efficace comparée à la scintigraphie myocardique, chez les patients avec syndrome coronarien aigu ST-.