Le tabagisme actif augmente le risque d’hémorragies sous anti-vitamine K chez les patients en FA

La Société européenne de cardiologie (ESC) recommande l’utilisation du score de CHA2DS2-VASc (risque thromboembolique) et du score de HAS-BLED (risque hémorragique) pour évaluer le rapport bénéfice risque du traitement antithrombotique chez les patients en fibrillation atriale(1). Ces deux scores n’intègrent pas le tabagisme dans la modélisation individuelle du risque alors que celui-ci est un des paramètres du score SAMe-TT2R2 utilisé pour prédire la probabilité d’une anticoagulation optimale sous anti-vitamine K(2). Toujours selon les recommandations de l’ESC, une anticoagulation optimale correspond à l’obtention de plus de 70 % des INR dans l’intervalle thérapeutique c’est-à-dire entre 2 et 3. Le score SAMe-TT2R2, dérivé de l’étude AFFIRM, est proposé pour prédire la probabilité individuelle d’obtenir ce résultat qui offre le meilleur rapport bénéfice risque chez les patients en FA(3). Dans ce score (tableau 1) le tabagisme actif a une cote de 2 points ce qui qualifie les patients fumeurs automatiquement comme étant à risque d’anticoagulation non optimale (score ≥ 2). Un score < 2 est prédictif d‘anticoagulation optimale sous antivitamine K alors qu’un score ≥ 2 est prédictif d’un mauvais contrôle de l’INR (d’après Apostolakis et al.(2)) Tabac et rapport bénéfice risque des antithrombotiques   Le tabagisme est un facteur prothrombotique largement décrit et il a été récemment montré chez les patients recevant du clopidogrel, en prévention des syndromes coronariens aigus (SCA) et des accidents vasculaires cérébraux (AVC), que le bénéfice de cet antiagrégant plaquettaire était surtout significatif chez les patients fumeurs. Par ailleurs, des études pharmacocinétiques menées sur des modèles animaux et chez l’homme ont montré que l’exposition au tabac augmentait l’élimination hépatique des anti-vitamine K réduisant ainsi leur action anticoagulante. Ces observations suggèrent que le tabagisme actif pourrait modifier le rapport bénéfice risque du traitement antithrombotique chez les patients en FA en les exposants à un sur-risque d’événements thrombotiques et/ou à un sur-risque d’événements hémorragiques.   Comparaison entre fumeurs et non-fumeurs Nous avons identifiés 1 034 fumeurs actifs sur une population de 7 809 patients pris en charge dans notre centre entre janvier 2000 et décembre 2010 pour fibrillation ou flutter atrial(4). Dans cette population, nous avons comparé les fumeurs actifs aux non-fumeurs en termes de profil de risque (thrombotique et hémorragique), de traitement reçu et d’événements au cours du suivi. Le groupe des fumeurs actifs étaient en moyenne plus jeune que celui des non-fumeurs 68 (± 13 ans) versus 72 (± 15 ans) et comportait une plus faible proportion de femmes 11 % versus 43 %. Le score de risque thrombotique (CHA2DS2-VASc) était similaire dans les deux groupes alors que le score de risque hémorragique (HAS-BLED) et le SAMe-TT2R2 étaient significativement plus élevés chez les fumeurs (tableau 2). Concernant le traitement antithrombotique, la proportion de patients sous anti-vitamine K était la même dans les 2/6 deux groupes : 55 % versus 57 % mais il y avait plus de patients sous antiagrégants plaquettaires dans le groupe des fumeurs. Moyenne ± DS. • Pas de sur-risque thromboembolique chez les fumeurs sous anti-vitamine K Au cours d’un suivi moyen de 2,5 ans, nous avons observés 631 événements thromboemboliques artériels sans différence significative entre les fumeurs et les non-fumeurs. • Plus d’événements hémorragiques chez les fumeurs sous anti-vitamine K Au cours de la même période, nous avons observé 707 saignements sévères. L’analyse multivariée montre un sur-risque significatif de saignements lié au tabagisme actif (HR = 1,23) et au traitement par antivitamine K (HR = 1,26) (figure 1). Elle montre également que le tabagisme actif est un facteur prédictif indépendant de saignement chez les patients sous anti-vitamine K, ce qui n’est pas le cas chez ceux sous antiagrégants plaquettaires. À noter qu’il n’a pas été observé de sur-risque d’hémorragies digestives dans cette population. • Un sur-risque de complications hémorragiques prédit par les scores de risque Dans cette population de patient en FA traités par anti-vitamine K, nos données indiquent clairement l’existence d’un sur-risque de complications hémorragiques lié au tabagisme actif. Ces données confirment la valeur prédictive du score de risque hémorragique HAS-BLED qui était également plus élevé dans la population des fumeurs. Elles donnent également un éclairage intéressant du score SAMe-TT2R2 dont il avait été montré qu’il permettait de prédire le sur-risque d’événements thromboemboliques, de saignements et de décès associés à une anticoagulation non optimale sous anti-vitamine K(3). Figure 1. Événements hémorragiques sévères chez les patients en fibrillation atriale selon le statut tabagique. Effet du tabac sur la pharmacocinétique des anti-vitamine K   Une métaanalyse récente a montré que les patients fumeurs nécessitaient de plus fortes doses de warfarine pour atteindre l’INR cible(5). L’hypothèse biologique était qu’une plus grande élimination du médicament résulterait d’un effet inducteur du tabac sur certaines voies métaboliques hépatiques(6). En conséquence, un arrêt même temporaire de l’intoxication tabagique serait susceptible d’entraîner une moindre élimination des anti-vitamine K et de conduire à un surdosage relatif et à des complications hémorragiques. L’instabilité de l’INR chez les fumeurs pourrait également être favorisée par un moindre respect des précautions habituellement recommandées chez les patients sous antivitamine K concernant l’alimentation et la prise d’alcool, par exemple.   Faut-il privilégier les alternatives aux anti-vitamine K chez les fumeurs ?   Le tabagisme est susceptible d’augmenter l’agrégation plaquettaire et les événements athérothrombotiques. L’étude CHARISMA a montré un sur-risque hémorragique chez les fumeurs traités au décours d’un SCA et une étude récente a conclu à une moindre réactivité plaquettaire des fumeurs sous clopidogrel(7). Nous n’avons pas observé d’interaction entre tabagisme actif et risques thromboembolique ou hémorragique chez les patients en FA sous antiagrégants plaquettaires dans notre population. Il n’y a pas eu non plus de sur-risque thromboembolique chez les fumeurs sous anti-vitamine K confirmant la prédiction du score de CHA2DS2-VASc qui était similaire à celui des non-fumeurs. Il s’agit de données rétrospectives qui n’incluent ni les variations des INR, ni l’intensité et la durée du tabagisme. Nous n’avons pas non plus d’informations sur les éventuels arrêts de l’intoxication tabagique intervenus en amont d’événements hémorragiques. Malgré ces limites méthodologiques, ces observations interpellent le clinicien quant à la prescription d’antithrombotiques chez le fumeur en FA(8). L’excès de risque hémorragique doit-il plutôt faire choisir un anticoagulant oral direct ? Il n’y a actuellement pas de données permettant de favoriser cette alternative mais la question mérite d’être posée et explorée dans des essais thérapeutiques futurs.