Ambulatoire : quels actes de rythmologie réaliser ?

L’activité de rythmologie interventionnelle est en constante progression avec le développement de technologies de plus en plus précises et efficaces. Cette activité est consommatrice de temps et de personnel et le remboursement de l’acte n’est pas toujours à la hauteur de son coût. Une attention particulière aux dépenses en matériel est nécessaire pour éviter un déficit budgétaire, mais cet effort se heurte aussi à une diminution régulière du remboursement des actes. Depuis peu, il est demandé aux centres de rythmologie interventionnelle de réaliser certains actes en ambulatoire même si l’initiation de cette activité se fera dans un premier temps à perte sur le plan financier en raison de l’existence d’une borne basse de nombre de jours d’hospitalisation pour le remboursement dans le cadre des groupes homogènes de séjour (GHS) ! Ce mode de prise en charge impose une organisation efficace pour accueillir dans de bonnes conditions le patient, réaliser le geste sans risque de retard ou désorganisation du reste de l’activité, permettre la sortie à l’heure prévue et assurer la sécurité du patient à sa sortie (présence d’une personne au domicile, appel du patient le lendemain du geste, consultation de suivi dans les jours qui suivent en cas d’implantation de dispositifs, etc.). Il sera par ailleurs important que le patient ait eu l’information sur le déroulement de l’acte auparavant, soit lors d’une consultation, soit par son cardiologue. Cela suppose une bonne collaboration entre le centre réalisant les procédures et le cardiologue traitant. Cette activité ambulatoire ne sera pas nécessairement bénéficiaire pour tous les actes mais permettra de libérer les lits d’hospitalisation pour d’autres actes, et permettra de lutter contre les infections nosocomiales. L’activité de rythmologie évolue, le souhait des patients également. La prise en charge des patients doit évoluer en conséquence sans nuire à leur sécurité. Certains actes peuvent être déjà réalisés en ambulatoire mais nécessitent des conditions de sécurité qu’il faut rappeler : • Du côté du patient : – il doit comprendre les modalités de l’hospitalisation, des traitements et avoir une autonomie adéquate (souvent les sujets âgés ne pourront pas en bénéficier en raison de comorbidités) ; – il doit habiter à moins d’une heure du centre (en particulier en cas de risque hémorragique) ; – il ne doit pas être seul à son retour au domicile (notamment pour contacter facilement les secours en cas de complication) pendant les premières 24 heures au moins ; – il ne doit pas présenter de problème d’adaptation de l’anticoagulation (ce qui est plus simple avec les recommandations actuelles dans le relais des antivitamine K et avec l’utilisation des AOD). Les patients sous traitement anticoagulant nécessitent souvent une hospitalisation courte avec au moins une nuit d’hospitalisation avant et/ou après l’acte.   • Du côté du centre réalisant la procédure : – une disponibilité suffisante de lits ambulatoires doit être assurée ; – la programmation et les informations doivent être clairement transmises au patient ; – l’acte doit être programmé tôt le matin pour pouvoir surveiller le patient par la suite jusqu’à 17 ou 18 h avant de l’autoriser à sortir en toute sécurité (ce qui implique une modification du mode de fonctionnement par rapport à celui de l’hospitalisation continue : disponibilité de l’équipe infirmière et médicale pour que le patient soit accueilli et préparé dès son arrivée et que les soins et la surveillance requise soient terminés, les ordonnances prêtes à l’heure prévue de sortie) ; – un lit d’hospitalisation continue doit être disponible en cas de complication (hématome, réaction péricardique, trouble du rythme ou de la conduction, etc.) ; – les examens biologiques ou radiologiques réalisés en externe en prévision de la procédure doivent être disponibles le jour de l’hospitalisation ; – le patient doit être contacté le lendemain de son retour à domicile pour vérifier son état de santé par le centre ; – des documents d’information doivent être remis au patient à la sortie, comportant le numéro du service joignable 24 h/24, les signes cliniques devant l’alerter ou son entourage et motiver une consultation rapide ou l’appel des secours (saignement, lipothymie, etc.) ; – une consultation doit être prévue dans la semaine qui suit pour vérifier un stimulateur (PM) ou un défibrillateur (DAI) cardiaque, par exemple (la télécardiologie permettra probablement à moyen terme de résoudre ce problème). Quels gestes peut-on envisager dans l’immédiat ?   Ce qui est déjà la routine Parmi les actes ou les procédures que l’on peut envisager en ambulatoire, certains le sont déjà comme les tests pharmacologiques et certaines explorations électrophysiologiques ou remplacement de dispositifs implantables : – tous les bilans pharmacologiques des maladies rythmiques d’origine « génétique » comme, par exemple, un test à l’ajmaline dans le cadre de la recherche d’un syndrome de Brugada ; – la cardioversion électrique à condition que celle-ci soit bien organisée en parfaite entente avec les anesthésistes ; – l’exploration d’un faisceau de Kent (ou voie accessoire) sans ablation : une exploration qui ne débouche pas sur une indication d’ablation pour diverses raisons ; – l’exploration du faisceau de His et des voies de conduction sans traitement dans les suites ; – l’implantation d’un enregistreur d’événements en sous-cutané (Holter implantable, par exemple, et la réduction de leur taille simplifiera encore plus leurs conditions d’implantation) ; – le remplacement d’un boîtier de stimulateur (ou pacemaker) ou de défibrillateur (DAI) cardiaque : en l’absence de nécessité de remplacer ou de repositionner une sonde déplacée ou en l’absence de risque chez un patient sous anticoagulants. Dans ce dernier cas, le remplacement se faisant maintenant sans relais par héparine de bas poids moléculaire, le risque est devenu mineur.   Ce qui se fait parfois ou pourrait se faire dans l’immédiat D’autres procédures pourraient être pratiquées en ambulatoire comme les ablations simples sans risque majeur, du fait de la voie d’abord veineuse et de la relative simplicité du geste : – l’ablation d’un flutter atrial commun ou d’une tachycardie atriale simple car le risque dans ces procédures est mineur ; – l’exploration et l’ablation de tachycardies jonctionnelles par réentrée intranodale ou de tachycardies réciproques sur une voie accessoire.   Ce qui pourrait se faire dans un avenir proche Si le suivi par télécardiologie est pris en charge et bien organisé dans un centre implanteur de PM ou de DAI, le retour rapide d’un patient implanté à son domicile pourra être envisagé. Cela suppose toutefois que le patient soit revu dans la semaine qui suit pour vérifier la cicatrice et la bonne tolérance du mode de stimulation.   Ce qui se fera à plus long terme Les ablations plus complexes qui nécessitent une voie d’abord artérielle ou transseptale avec un traitement anticoagulant pouvant entraîner des complications hémorragiques ou emboliques comme les ablations dans les cavités gauches (fibrillation atriale, flutter gauche, voie accessoire gauche, tachycardies ventriculaires, etc.) nécessitent pour le moment un séjour d’au moins 2 nuits. L’évolution des techniques, des modalités d’anticoagulation et la diminution des risques permettront peut-être d’envisager dans certains cas l’ambulatoire. Les implantations de dispositifs de resynchronisation imposent actuellement de surveiller un peu plus longtemps les patients et les dispositifs. Dans ce cas également, l’évolution de la technologie des sondes permettra plus tard d’envisager la réalisation de ces actes en ambulatoire.   En pratique   L’activité ambulatoire en rythmologie interventionnelle est donc envisageable pour certains actes dans l’immédiat ou à court terme mais nécessite une nouvelle organisation des centres et une réactivité du personnel permettant de réaliser les procédures dans les conditions de sécurité optimales. Le financement de cette activité est l’autre versant à ne pas négliger, car elle sera déficitaire dans un premier temps, en raison du mode actuel de remboursement des actes réalisés.