Quels outils pour diagnostiquer une FA ?

Après un infarctus cérébral cryptogénique   Près d’un AVC ischémique sur 4 reste sans cause évidente après un bilan « classique » comprenant imagerie cérébrale et des troncs artériels supra-aortiques, échographie cardiaque, surveillance scopée en neuro-vasculaire et Holter de 24 heures. Certains de ces infarctus cryptogéniques sont liés à des épisodes de FA intermittents et parfois brefs qu’il convient de rechercher par des méthodes d’enregistrement prolongé du rythme cardiaque (figure 1). Figure 1. Les dispositifs d’enregistrement de longue durée. Les appareils enregistreurs Le CardioNet MCOT™ (Mobile Cardiac Outpatient Telemetry) n’est pas disponible en France. Il s’agit d’un véritable « scope mobile », l’appareil transmettant en temps réel l’anomalie du rythme automatiquement détectée à un centre de traitement où du personnel dédié valide l’interprétation et alerte le médecin prescripteur. Nous disposons en revanche d’enregistreurs d’événements (Spiderflash™ Afib de Sorin/Liva- Nova, R. Test 4 Evolution de Novacor) ou de Holters de longue durée (AFT-1000 de Holter Supplies) permettant une surveillance de 3 semaines. Les premiers appareils gardent en mémoire les anomalies du rythme prédéfinies (exemples en figure 2), les seconds sont des enregistrements continus. Leur coût est globalement équivalent à celui d’un appareil Holter de 24 heures. L’étude randomisée EMBRACE(1) a comparé une stratégie avec un enregistreur d’événement de 30 jours (ER910AF de Braemer, modèle non disponible en France) à une stratégie conventionnelle avec un deuxième Holter de 24 heures chez des patients  55 ans ayant présenté un AVC ischémique ou un AIT de cause indéterminée dans les 6 mois précédents. À 90 jours, la proportion de patients avec une détection d’au moins un épisode de FA 30 secondes a été de 16,1 % avec la première stratégie et de seulement 3,2 % avec la stratégie conventionnelle (p < 0,001). Depuis cette étude, l’enregistrement prolongé du rythme cardiaque a été incorporé dans les recommandations dans l’évaluation diagnostique des AVC ischémiques cryptogéniques (classe IIa)(2). Figure 2. Salve atriale non soutenue (A) et épisode de fibrillation atriale (B) détectés par un enregistreur d’événements. L’implantation sous-cutanée d’un moniteur C’est « l’étape d’après », à savoir l’implantation sous-cutanée d’un moniteur dont la durée de vie de la batterie est de 3 ans. Il s’agit principalement de l’appareil Reveal XT™ de Medtronic ou de sa version « miniature » non actuellement remboursée en France, le Reveal LINQ (figure 1). L’algorithme de ces appareils est très performant (sensibilité 96 %, spécificité 85 %) et repose sur l’irrégularité et l’incohérence des intervalles RR et la détection de l’onde P. Ces appareils sont compatibles avec une IRM 3 Tesla corps entier. Leurs inconvénients sont de laisser une petite cicatrice au niveau de la poitrine et de ne pas pouvoir enregistrer des épisodes de FA d’une durée < 2 minutes. L’étude CRYSTAL-AF(3) a randomisé des patients âgés de 40 ans et plus ayant eu un AVC ischémique cryptogénique ou un AIT dans les 90 jours précédents, pour qu’ils bénéficient d’une stratégie avec moniteur implantable (Reveal XT™) ou d’une stratégie conventionnelle. Une FA a été découverte chez respectivement 8,9 % et 1,4 % des patients à 6 mois (p < 0,001) et chez 12,4 % et 2,0 % des patients à 1 an (p < 0,001).   Les nouveaux outils   À l’ère des smartphones et des objets connectés, un certain nombre d’appareils « technos » existent dans le domaine de la santé, souvent en vente libre et donc accessibles pour les patients directement. Voici une sélection, forcément non exhaustive, d’appareils fiables. Les patchs cutanés Dans le même ordre d’idée que les enregistreurs longue durée vus précédemment, il existe des patchs cutanés apposés sur le thorax du patient (tout en lui autorisant de prendre une douche) et permettant un enregistrement continu d’un tracé ECG monopiste jusqu’à 14 jours. C’est le cas, par exemple, du Zio® Patch d’iRhythm (figure 3), qui dispose du marquage CE mais n’est pas commercialisé en France. Ce patch est envoyé au patient qui le renvoie par courrier au centre d’analyse lequel transmet un rapport au médecin prescripteur. Dans une étude évaluant ce patch et un Holter classique chez 146 patients « bilantés » pour possible arythmie, un événement arythmique a pu être capturé chez 96 patients portant le patch contre 61 patients portant le Holter (p < 0,001)(4). Figure 3. Patch Zio® XT (iRhythm). Les tensiomètres Certains tensiomètres (Microlife WatchBP, Omron M6/M7) détectent de manière fiable les irrégularités du rythme cardiaque mais, bien entendu, ils n’affichent pas de tracé ECG. Ces appareils sont utiles pour le dépistage de FA chez des sujets à risque dans la population générale ou hypertendue(5) mais ne permettent pas de poser formellement le diagnostic de FA. Les enregistreurs portables L’Omron HeartScan 801 est un appareil que le sujet tient entre son index droit et la peau en regard de la région de l’apex (figure 4). Il permet d’enregistrer un tracé ECG monopiste de 30 secondes, transférable sur un ordinateur via une carte SD. Il peut être utile lorsque les patients se plaignent de palpitations très espacées. Sa sensibilité et sa spécificité pour le diagnostic de FA sont excellentes, à 99 % et 96 %(6). Cet appareil est disponible en France et son prix est de l’ordre de 450 euros. Un autre appareil similaire est le MyDiagnostick, un bâton de 26 cm de long et 2 cm de diamètre (figure 5). Ses deux extrémités sont des électrodes métalliques que le sujet tient avec ses deux mains pendant une minute. L’appareil affiche un voyant lumineux vert ou rouge (absence ou présence de FA) mais la visualisation de l’ECG nécessite un téléchargement des données via un ordinateur. Dans une étude de 53 patients en FA, l’arythmie a été correctement identifiée dans tous les cas(7). Cet appareil n’est pas commercialisé en France. Figure 4. Omron HeartScan 801. Figure 5. MyDiagnostick. Kardia d’Alivecor est probablement l’appareil le plus connu et celui validé sur le plus grand nombre de patients (figure 6). Il est disponible en France au prix de 130 euros. Figure 6. Kardia d’Alivecor avec exemple de tracé en rythme sinusal. Il s’agit d’un capteur sous la forme d’une barrette, que l’on tient entre les doigts des deux mains et qui enregistre un ECG monopiste de 30 secondes, directement visualisable sur le smartphone par l’intermédiaire d’une application gratuitement téléchargeable sur l’App Store ou Google Play. Ce tracé peut être envoyé par mail au format .pdf, à son médecin ou aux États-Unis à une plateforme d’analyse payante qui renvoie rapidement une interprétation du tracé. La sensibilité et la spécificité pour la détection de FA dans diverses populations sont supérieures à 94 %(8). Un modèle sous forme de montre connectée sera prochainement disponible. Les applications de smartphone Nous pouvons citer les applications de smartphone utilisant la caméra du téléphone. Ces applications utilisent la technologie de photo-pléthysmographie. Elles illuminent la pulpe du doigt avec le flash de la camera pour mieux mettre en évidence les variations de couleur correspondant au remplissage capillaire (en systole le capillaire est rempli au maximum et un pic de couleur est enregistré, en diastole le capillaire est le moins rempli et un nadir de couleur est enregistré). Ces applications (la plus téléchargée est Instant Heart Rate d’Azumio) déduisent de cette variation la fréquence cardiaque et l’affichent (figure 7), mais leur fiabilité n’a pas été prouvée par des études cliniques. Certaines sont en cours de développement, combinent plusieurs méthodes d’analyse du signal et semblent prometteuses pour le diagnostic de FA(9).  Figure 7. Application de smartphone utilisant le flash de la caméra. En pratique   De multiples outils technologiques existent et sont en développement pour le diagnostic de FA. Leur déploiement à visée médicale en France nécessitera un modèle économique (remboursement ?) et juridique (protection des données et responsabilité de structures tierces) propre à notre pays. Les appareils connectés destinés aux patients sont quant à eux déjà bien répandus, mais n’ont pas toujours une fiabilité validée scientifiquement !