Comment évaluer une sténose en coroscanner ?

Pour pouvoir évaluer une sténose coronaire, une bonne qualité d’image est indispensable. Les contours de l’artère doivent être nets, sans flou cinétique. Les calcifications, qui sont très opaques aux rayons X, apparaissent en général de plus grande taille qu’en réalité en raison d’un effet de volume partiel (ou blooming en anglais) : c’est un effet de contamination d’une image dense, le pixel adjacent apparaissant artificiellement plus dense, majorant ainsi la taille apparente de la lésion quand elle est calcifiée. Ce phénomène conduit donc à surestimer les sténoses coronaires calcifiées. De plus, cet effet de surestimation peut être fortement majoré lorsqu’il existe un flou cinétique lié au mouvement cardiaque ou respiratoire. La quantification en surface en scanner apparaît plus proche de la réalité anatomique que la quantification en diamètre. En effet, les lésions sténosantes coronaires sont le plus souvent asymétriques lors du développement d’une plaque coronaire. Le degré de sténose en diamètre dépend alors donc essentiellement de l’angle de vue, comme c’est le cas pour l’angiographie coronaire invasive (projections 2D). Une sténose asymétrique peut donc apparaître serrée sous un certain angle, et peu serrée, voire inexistante sous un autre angle. L’angiographie coronaire invasive retient la sténose sous l’angle duquel la sténose apparaît la plus serrée, ainsi elle tend à surestimer la sévérité anatomique d’une lésion. Le scanner permet une vue 3D des artères coronaires avec des reconstructions possibles dans tous les plans de l’espace. Le scanner permet donc de reconstruire toutes les vues perpendiculaires à l’axe d’un vaisseau. Lorsqu’il existe une sténose, il est donc possible de tracer une coupe perpendiculaire à l’axe du vaisseau au niveau où la sténose est le plus serrée (figure 1). Le calcul de la surface minimale de la lumière artérielle est donc facilement accessible en scanner 3D, et donne une estimation réaliste de la sévérité anatomique d’une sténose. Une lumière minimale de moins de 3 mm2 correspond le plus souvent à une sténose serrée dans notre expérience. Figure 1. Exemple de quantification en surface semi-automatique par logiciel. La surface minimum de la lumière (ici 2,1 mm2) est rapportée à la surface moyenne du vaisseau sain en amont et en aval, résultant d’une sténose à 63 % en surface. La correspondance entre sténose anatomique et fonctionnelle est source de longs débats en cardiologie, et les récentes études ont montré que ce sont les lésions à caractère hémodynamique qui doivent être traitées, notamment sur la base de la FFR (Fractional Flow Reserve). Une sténose avec FFR < 0,8 est considérée comme candidate à un traitement interventionnel. C’est à partir de ce seuil en effet que le patient peut espérer un meilleur bénéfice d’un traitement par angioplastie ou pontage chirurgical. C’est pourquoi, au-delà de la quantification anatomique, certaines méthodes complémentaires au coroscanner ont été développées en scanner pour prédire le caractère fonctionnel d’une sténose, afin d’éviter une coronarographie invasive couplée à une FFR. On peut par exemple ajouter un stress pharmacologique comme l’adénosine ou la persantine, lors d’une seconde acquisition au scanner, et étudier cette fois si ce stress induit une hypoperfusion myocardique (figure 2). Une variante propose un stress physiologique (exercice physique) grâce à un ergomètre installé sur la table du scanner, le patient pédalant en position couchée (figure 3). D’autres méthodes n’utilisent que le coroscanner initial sans autre acquisition : par exemple en étudiant la fonctionnalité d’une sténose en étudiant le gradient d’atténuation d’iode le long de l’artère coronaire en aval de la sténose. Une autre méthode plus complexe utilise une modélisation de l’hémodynamique des fluides pour prédire la FFR sur la base de l’information anatomique seule : cette dernière méthode a été baptisée FFR-CT. Globalement, toutes ces méthodes améliorent la spécificité du coroscanner seul pour détecter une sténose coronaire hémodynamiquement significative. Cependant, pour l’instant, aucune d’entre elles n’a vraiment été adoptée largement en raison d’inconvénients spécifiques pour chacune d’elles (irradiation supplémentaire, coût d’analyse, matériel spécifique, validation insuffisante…). Figure 2. Exemple d’hypoperfusion du septum et de l’apex (flèches) au scanner au décours d’un stress, traduisant le caractère hémodynamique d’une sténose de l’IVA moyenne. Figure 3. Ergomètre fixé sur la table d’un scanner permettant d’obtenir des images de perfusion myocardique lors d’un effort (correspondant à un stress physiologique).  En pratique   L’évaluation d’une sténose coronaire est encore largement dépendante de l’observateur sans critère objectif validé à l’heure actuelle. Au-delà de l’anatomie, de nombreux travaux sont en cours pour prédire de façon non invasive le caractère fonctionnel d’une lésion en scanner de façon fiable. Si cet objectif est atteint, le scanner coronaire pourrait alors devenir l’examen pivot pour la détection et la prise en charge initiale des coronaropathies ischémiques.