Cardioversion, ablation : place des AOD en prévention des événements ischémiques dans la FA

Nous disposions d’analyses post-hoc des essais de phase 3 suggérant que les patients traités par AOD peuvent avoir une cardioversion sans modification du traitement anticoagulant et avec un taux d’événements très bas et comparable. Deux études spécifiques prospectives randomisées récentes, X-VERT avec le rivaroxaban et ENSURE-AF avec l’edoxaban ont montré des taux d’AVC et d’hémorragies très bas. Néanmoins, il reste encore des points à élucider. La quasi-totalité des patients des études de phase 3 et une large proportion des patients des études X-VERT et ENSURE-AF étaient déjà sous anticoagulant avant la cardioversion, mais il reste à déterminer avec certitude si les AOD représentent une alternative sûre et efficace au schéma d’anticoagulation classique héparine + AVK chez les patients naïfs. L’étude EMANATE devrait combler cette lacune. EMANATE avait pour objectifs d’évaluer prospectivement les événements thromboemboliques cérébraux et périphériques, hémorragiques majeurs et cliniquement significatifs chez des patients anticoagulés depuis moins de 48 heures soit par apixaban 5 mg x 2/j (ou demi-dose), soit par héparine/AVK. En outre, l’étude a exploré le rôle de l’imagerie réalisée avant la procédure et évalué l’intérêt d’une dose de charge d’apixaban (10 mg) chez les patients bénéficiant d’une procédure de cardioversion rapide (2 heures après). L’étude a inclus 1 500 patients en FA devant bénéficier d’une cardioversion programmée et naïfs d’anticoagulant. Ces patients ont été assignés pour recevoir l’apixaban (n = 753, âge moyen 65 ans, 33 % femmes, suivi moyen 29 jours) ou héparine/warfarine (n = 747, âge moyen 65 ans ; 33 % femmes, suivi moyen 23 jours). Les patients du groupe apixaban ont reçu une dose de charge de 10 mg, hormis ceux âgés de ≥ 80 ans, pesant < 60 kg ou ayant une créatininémie < 1,5 mg/dl. Les patients réunissant deux de ces critères ont reçu une dose de charge de 5 mg. Le traitement anticoagulant a été poursuivi soit 30 jours après la procédure de cardioversion, soit pendant une durée maximale de 90 jours si la procédure n’avait pas été réalisée. Aucun patient du groupe apixaban n’a présenté un AVC vs 6 dans le groupe de traitement standard (p = 0,0164, bien que cette étude n’ait pas la puissance statistique suffisante pour mettre en évidence une différence sur le critère AVC). Aucune embolie systémique n’est survenue dans l’un ou l’autre groupe. Les données de sécurité comprenant les hémorragies majeures et les hémorragies cliniquement significatives non majeures ont été analysées sur la population de l’étude de sécurité (n = 1 456) ayant reçu ≥ 1 dose du médicament à l’étude. Trois hémorragies majeures ont été observées parmi les patients du bras apixaban de l’étude de sécurité (n = 735) vs 6 dans le bras de traitement standard (n = 721). Une hémorragie cliniquement significative non majeure a été observée chez 11 patients du groupe apixaban et 13 du groupe de traitement standard. Une imagerie a également été réalisée chez 840 patients. L’échocardiographie a permis d’identifier chez 61 patients la présence d’un thrombus dans l’auricule gauche, 30 patients du groupe apixaban et 31 de l’autre groupe. L’imagerie a été répétée 37 jours plus tard en moyenne dans chaque sous-groupe. Le thrombus a été retrouvé chez 52 % des patients du groupe apixaban et 56 % de l’autre groupe. Aucun événement n’est survenu dans l’un ou l’autre groupe. Si l’on replace l’étude EMANATE dans le contexte des études précédentes, soit à elles trois 2 826 patients sous AOD vs 2 343 patients sous héparine/AVK, les patients sous AOD totalisent un très faible nombre d’AVC (4 vs 11 sous AVK) et d’hémorragies majeures (12 vs 15). L’ensemble de ces données suggère que les AOD sont une alternative efficace et sûre chez les patients devant bénéficier d’une procédure de cardioversion, y compris lorsque l’intervention est réalisée rapidement chez les patients en FA naïfs d’anticoagulant. Dans le cadre de l’ablation, deux études randomisées, VENTURE AF et Japanese RCT, sur de petits effectifs et une grande étude randomisée, Re-CIRCUIT, ont déjà montré que les AOD peuvent être utilisés chez les patents ablatés. Les résultats de l’étude AFAXA qui évalue l’apixaban dans cette indication devraient être disponibles en 2018.   FA infraclinique   Cette variante de la FA se caractérise par des épisodes de courte durée, souvent asymptomatiques, dont la détection fait appel à un enregistrement continu. Une étude prospective internationale chez près de 2 500 patients appareillés d’un pacemaker, suivis durant 1,4 an, a montré l’existence de FA infraclinique chez 47 % d’entre eux (en moyenne 5,5 heures sur 30 jours). Le risque embolique a été corrélé à la durée des épisodes de FA : HR 0,98 (0,34-2,82) pour une durée globale < 5,5 h/ 30 j, vs 2,20 (0,96-5,05) pour une durée ≥ 5,5 h/30 j. L’étude ASSERT, chez plus de 2 500 patients (65 ans, hypertendus) porteurs d’un pacemaker ou d’un défibrillateur automatique implantable, a mis en évidence des épisodes de tachycardie atriale chez 10 % d’entre eux pendant les 3 premiers mois et une augmentation significative du risque d’AVC/embolie périphérique (HR 2,49 ; 1,28-4,85, p = 0,007) et de FA (HR 5,56 ; 3,78-8,17, p < 0,001). En revanche, il ne semble pas qu’il y ait une relation temporelle entre les épisodes de tachycardie atriale et le risque embolique. Deux essais randomisés ont été entrepris afin d’évaluer le bénéfice/risque du traitement anticoagulant chez les patients ayant une FA infraclinique : NOAH-AFNET 6 avec l’edoxaban et ARTESiA avec l’apixaban. Ce dernier inclut des patients avec FA infraclinique (≥ 6 min, < 24 h) naïfs d’anticoagulant, sans antécédent de FA (antécédent d’AVC, AIT ou embolie périphérique et âge ≥ 55 ans) ou âge ≥ 75 ans ou âge 65-74 ans + 2 facteurs de risque ou âge 55-64 ans + 3 facteurs de risque (HTA, insuffisance cardiaque, diabète, maladie vasculaire, sexe féminin). Près de 4 000 patients seront randomisés pour recevoir de l’apixaban, 5 mg ou 2,5 mg x 2/j ou de l’aspirine 81 mg. Ces deux essais permettront de mieux définir la place du traitement anticoagulant dans la FA infraclinique qui toucherait plus d’un quart des sujets âgés de plus de 65 ans. D’après un symposium BMS/Pfizer : « Leading the way to improved stroke prevention with NOACs: focus on AF patients undergoing non-surgical procedures and on subclinical AF » avec la participation de H. Heidbuchel, P. Kirchhof et A.M.W. Alings