Aspirine et cardiologie : quoi de neuf en 2017 ?

En effet, nous disposons à ce jour de médicaments agissant sur l’activation, sur l’adhésion et sur l’agrégation plaquettaire. Les médicaments de l’activation plaquettaire incluent les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 1 comme l’aspirine et les inhibiteurs des récepteurs du thromboxane A2. Il y a également les antagonistes du PAR-1 ainsi que tous les inhibiteurs des récepteurs P2Y12 comme la ticlopidine, le clopidogrel, le prasugrel et le ticagrelor. Les inhibiteurs de l’agrégation sont représentés par les inhibiteurs de la glycoprotéine GP IIB/IIIA comme l’abciximab, l’eptifibatide et le tirofiban. Aussi, on peut se poser la question de la place de l’aspirine en prévention primaire et en prévention secondaire en cardiologie. La part croissante des personnes âgées dans la population générale fait que la balance bénéfices/risques est de plus en plus complexe chez les sujets les plus âgés ; alors que l’on dénombrait 9,3 % de sujets de plus de 78 ans en 2015, ils seront 12,3 % de la population générale en 2030. Une publication récente (référence), vient de discuter de ces incertitudes chez les sujets âgés. En prévention secondaire, la place de l’aspirine ne se discute pas et son utilisation permet une réduction de 20 % des événements cardiovasculaires lorsqu’une maladie liée à l’athérosclérose est présente. Même si les accidents hémorragiques sont beaucoup plus fréquents dans la catégorie des sujets âgés, le bénéfice ischémique reste plus important car les sujets âgés ont aussi une prévalence plus grande de la diffusion et de la sévérité des différentes atteintes cardiovasculaires. En prévention primaire, la prescription d’aspirine assure une diminution de 18 % des événements coronaires majeurs et une diminution de 12 % des événements cardiovasculaires. L’aspirine est néanmoins associée à une augmentation de 32 % des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques. Par ailleurs, les accidents hémorragiques gastro-intestinaux sont favorisés par de fortes doses d’aspirine, les antécédents d’ulcère gastrique, l’utilisation d’anti-inflammatoires et le grand âge. Ainsi, chez les sujets les plus âgés, le bénéfice de l’aspirine en prévention primaire est de plus en plus discutable. Il conviendra donc de prouver que le patient âgé présente une atteinte cardiovasculaire silencieuse. C’est le cas si l’on trouve des lésions carotidiennes silencieuses et significatives ou si on fait la preuve d’une atteinte coronaire silencieuse avec par exemple un score calcique élevé. En d’autres termes, le but de ce dépistage est d’augmenter la probabilité de faire bénéficier le patient de l’aspirine sur le plan ischémique sans aggraver le risque hémorragique. En pratique L’aspirine reste d’actualité en 2017 car c’est un médicament incontournable en prévention secondaire même si les associations avec d’autres antiagrégants plaquettaires ou avec des anticoagulants s’avèrent nécessaires dans des situations particulières. En prévention primaire, seule l’aspirine peut être discutée et c’est dans les situations de risque cardiovasculaire élevé à long terme que la balance bénéfices/risques est la plus favorable.