Prévention de la mort subite cardiaque avec le gilet défibrillateur

Quels sont les patients à risque de MSC ? Depuis mai 2011, 23 000 arrêts cardiaques ont été colligés dans le registre francilien, dont 12 000 correspondent à la définition de la MSC — arrêt cardiaque survenu dans l’heure suivant la survenue de symptômes — ; 4 900 de ces patients sont arrivés à l’hôpital, 8 % en sortiront vivants. Dans les deux tiers des cas, la MSC survient à domicile ; un patient sur deux sera massé avant l’arrivée des secours ; le rythme est choquable une fois sur quatre. La grande majorité des MSC (75 %) sont consécutives à un événement coronaire aigu connu. Pour diminuer leur incidence, l’une des pistes consiste à identifier les patients à haut risque. Chez les patients coronariens stables, le risque de MSC est assez linéaire, évalué à 0,4 %/mois dans le bras contrôle de l’étude MADIT II. Un profil similaire est observé dans les cardiopathies dilatées. A contrario, en cas de situation aiguë, telle que le postinfarctus ou après une revascularisation coronaire, le risque initial est plus élevé, d’environ 1 à 1 %/mois dans l’étude VALLIANT (post-IDM), 2 à 3 %/mois dans le registre CADILLAC (post-angioplastie primaire) chez les patients à FE basse ayant un facteur de risque supplémentaire (âge, anémie, maladie vasculaire). Ces résultats sont corroborés par ceux de la Cleveland Clinic qui estiment que 50 à 60 % de la mortalité totale relève d’une MSC. Les études DINAMIT et IRIS chez les patients en post-IDM ont montré que le défibrillateur implantable (DAI) réduit environ de moitié la MSC, mais ne réduit pas la mortalité totale en raison de l’augmentation de la mortalité non subite, ce qui a conduit à s’interroger sur l’opportunité de résoudre un risque transitoire au moyen d’un dispositif permanent qui est lui-même à l’origine d’une morbidité non négligeable. Aussi, est-il recommandé de respecter un délai de 6 à 12 semaines avant de poser l’indication d’un DAI après un IDM ou une angioplastie, en surveillant la FE. Le gilet défibrillateur trouve une très bonne indication dans cette situation, ce dispositif transitoire ayant fait la preuve de son coût-efficacité, sans effet secondaire majeur. Nous disposons de nombreuses études observationnelles sur la LifeVest® mais encore d’aucune étude randomisée de taille suffisante. Le dispositif a été évalué dans différentes populations à risque transitoire de MSC : post- IDM, -pontage ou -angioplastie avec dysfonction VG, en attente de transplantation, après explantation d’un DAI, myocardite, cardiomyopathie du péripartum, tako-tsubo. L’étude de la Cleveland Clinic sur l’ensemble des patients revascularisés avec FE < 35 % montre une réduction absolue de 11 % environ de la mortalité totale à 3 mois chez les patients ayant reçu une LifeVest®, bien qu’il n’ait été délivré que 1,3 % de thérapies appropriées. Dernières données cliniques Une série de registres prospectifs documente l’efficacité de la LifeVest®. WEARIT II ayant inclus 2 000 patients à FE basse, dont 40 % en post-IDM et 46 % insuffisants cardiaques de découverte récente, montre que 2,1 % des patients ont présenté un trouble du rythme ventriculaire durant les 3 mois de port du gilet. Une indication d’implantation de DAI a été posée chez moins de la moitié des patients ayant eu le gilet au terme de ce délai, alors que 40 % environ ont amélioré leur fonction ventriculaire, sortant ainsi de la période à risque. Le risque rythmique en post-IDM serait lié à la fibrose myocardique, difficile à identifier. Le port du gilet défibrillateur pendant la période de risque maximal permet d’affiner la sélection des candidats à l’implantation d’un DAI. Le registre national allemand, sur plus de 6 000 patients, a la particularité d’avoir inclus 59 % de patients non-ischémiques ; une thérapie a été délivrée chez 1,6 % des patients avec un taux de survie de 93 % à 24 h et 0,4 % de chocs inappropriés. Dans une série nord-américaine de 8 000 patients explantés pour infection d’un DAI, le port de la veste a été de 50 jours ; à 2 mois, 4,2 % des patients ont présenté un trouble rythmique ventriculaire, 86 % ont reçu la thérapie ; le temps médian de survenue de l’épisode rythmique était de 29 jours. Dans l’insuffisance cardiaque, l’étude de concept PROLONG a montré que le port de la LifeVest® permet de surseoir à l’implantation d’un DAI dans la mesure où un pourcentage non négligeable de patients voit son FE s’améliorer sous traitement pharmacologique. D’autres études sont attendues, en particulier un essai randomisé, VEST chez 2 300 patients en post-IDM avec FE £ 35 % recevant un traitement standard avec ou sans gilet défibrillateur, et dont les résultats sont attendus prochainement. En France, 4 indications sont retenues pour la LifeVest® : – après explantation d’un DAI ; – en attente de transplantation cardiaque ; – après revascularisation myocardique si la FE est < 30 % ; – après un IDM si la FE est < 30 % après les 48 premières heures. Les myocardiopathies non ischémiques ne sont pas incluses dans ces recommandations. La LifeVest® est un gilet textile comportant des électrodes sèches non adhésives permettant de recueillir l’ECG, des électrodes pour la défibrillation délivrant automatiquement un gel. Il est relié à un boîtier, porté à la ceinture, qui sert à envoyer 150 joules, à stocker les enregistrements ECG, à communiquer avec le patient, qui peut supprimer le choc s’il est conscient. Ce boîtier contient les batteries rechargeables, permet la programmation du gilet et le système de télésurveillance. Il existe deux dérivations pour enregistrer les tracés (left-right et front-back). Quand un trouble du rythme est détecté, le boîtier transmet au patient une vibration, suivie d’une alarme sonore dont l’intensité augmente progressivement. Le patient est prévenu que s’il veut annuler le choc il doit appuyer sur 2 boutons situés sur le boîtier, ce qui diffère le choc. Si le patient ne répond pas, une voix prévient l’entourage en le conviant à ne pas intervenir et le choc est délivré. Zoll est informé de la thérapie délivrée. Le fabricant intervient directement sur le lieu où le patient est hospitalisé, fournit le matériel, programme la LifeVest® et éduque le patient, qui une fois chez lui pourra bénéficier d’un système de télésurveillance. Le financement du dispositif par l’assurance maladie est directement perçu par le fabricant. Le système de télésurveillance est comparable aux systèmes connus. Le boîtier enregistre les événements et la durée de port ; il peut communiquer par Bluetooth avec le boîtier de chargement des batteries. Les données du patient récupérées sur le serveur sont mises à la disposition du rythmologue sur un site dédié et sécurisé. Les événements mémorisés sont les tachycardies ventriculaires, certains troubles du rythme non soutenus, les asystoles et les enregistrements spontanés réalisés par le patient à l’occasion d’un symptôme. Les alertes au serveur concernent les événements traités ou non, les asystoles. Le système renseigne aussi sur la durée de port quotidienne, l’absence de données et l’arrêt du port de la veste. Des informations sont également fournies sur l’activité du patient et la position du corps. Dans l’expérience lilloise, 72 patients ont été inclus, les deux tiers pour maladie coronaire avec FE 27 %. La veste a été portée 110 jours en moyenne, ce qui est un peu plus long que dans les données de la littérature. Il s’agissait pour près de la moitié de patients en post-IDM de la phase aiguë, pour 20 % de post-revascularisation ; 2 patients étaient en attente de transplantation cardiaque, après explantation d’un DAI. L’arrêt du port de la LifeVest® a été motivé dans 1/3 des cas par l’implantation d’un DAI, dans 1/3 des cas par l’amélioration de la FEVG. La durée de port a été de 23,3 h/j. Aucun choc n’a été délivré ; 3 patients ont présenté un trouble du rythme ventriculaire. Les surdétection sont nombreuses, la plupart des alertes étant liées à du bruit. Au final, le gilet est facile à utiliser, le système de monitorage est simple et permet de garder le contact avec le patient. L’adhésion des patients au dispositif est bonne. D’après un symposium avec le soutien de Zoll et la participation de C. Leclerc, A. Pathak, É. Marijon, O. Piot et L. Guédon-Moreau