Insuffisance cardiaque chronique : on peut faire mieux

En 2012, l’insuffisance cardiaque (IC) est la première cause d’hospitalisation chez les sujets de plus de 65 ans avec une mortalité hospitalière de 33 % et de 50 % à un an de 50 %. Partant de ces chiffres, Denis Angoulvant a souligné que cette pathologie regroupe des situations très variées, tant par le phénotype et la présentation clinique que par l’origine de l’IC. Cette diversité se traduit par des modalités de prises en charge différentes selon les patients et le parcours de soins. Parcours de soins Dans l’étude OFICA(1), qui a inclus 1 658 patients pris en charge pour ICA sur une journée en 2009, confirme cette diversité, le profil de patients variant selon le premier contact (cardiologue, médecin généraliste[MG], arrivée, directe, SAMU). Il n’existe en effet pas de parcours optimal pour l’ICA comme il en existe pour le SCA. Le projet REZICA, qui a bénéficié du soutien des laboratoires Novartis, a cherché à faire le point sur le parcours de ces patients et à identifier les moments où des améliorations étaient possibles ? Entre 2014 et 2016, 18 822 patients ont été inclus dans 24 centres. Leurs caractéristiques étaient : 52 % d’hommes, un âge moyen de 78 ans, un léger surpoids, une HTA dans 74 % des cas, et 55 % de fibrillations atriales. La fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) se distribuait sur trois pics : FEVG conservée, FEVG altérée et intermédiaire. Dans la majorité des cas les patients ont été adressés par leur MG (34 %), le SAMU a été contacté dans 24 % des cas, généralement pour des cas plus graves avec œdème aigu du poumon, un appel direct a été enregistré dans 10 % des cas et le cardiologue a été consulté par seulement 5 % d’entre eux. La moitié de ceux qui arrivent à l’hôpital ont déjà été hospitalisés dans les mois précédents. Le signe clinique majeur est la dyspnée et les chocs cardiogéniques étaient observés dans 4 % des cas. La cardiopathie ischémie est la cause la plus fréquente de l’IC (40 %), puis viennent les cardiopathies rythmiques (31 %) et hypertensive (20 %). Le facteur le plus fréquent de la décompensation est la FA (29 %), avant le sepsis (24 %). L’hospitalisation, après une moyenne de 7h aux urgences, se fait le plus souvent dans un service de cardiologie, pour une période de 7 j 16 h en moyenne ± 7 j 17 h. Le SAMU a recours à la ventilation non invasive chez un tiers des patients. Aux urgences, plus de 90 % des patients ont un ECG, une créatinine, un peptide diurétique (recommandation 1A), une troponine dans 89% des cas et une échographie (1C) est réalisée chez seulement 25 % d’entre eux. Les patients reçoivent à ce stade majoritairement des diurétiques et de l’oxygène. L’échographie pulmonaire, encore peu utilisé, permet d’authentifier la présence d’un OAP. Après l’hospitalisation, 66 % des patients rentrent chez eux et 10 % vont en réadaptation. Quatre-vingt-dix pour cent d’entre eux reçoivent des diurétiques, 66 % des bêtabloquants, 46 % des IEC, et 27 % des inhibiteurs des minéralocorticoïdes (ARM). Moins de la moitié des patients (42 %) peuvent accéder à un programme d’éducation thérapeutique et 53 % seulement ont une consultation programmée avec un cardiologue. Réco-Cœur Pascale de Groote (Lille) a présenté le projet Réco-Cœur qui a pour objectif de faire le point sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique (ICC) par les cardiologues en ambulatoire. Il s’agit d’une enquête nationale multicentrique réalisée en 2015-2016, qui a analysé 2 562 patients insuffisants cardiaques stables mais symptomatiques, en classe II à IV NYHA, pris en charge par 263 cardiologues. Les caractéristiques des patients étaient : 63 % d’hommes, 73 ans d’âge moyen, 42 % d’entre ayant été hospitalisés pour ICA dans l’année précédent l’inclusion. Les facteurs de risque étaient : sédentarité (65,4 %), HTA (62 %), diabète de type 2 (28 %) et 17 % de fumeurs. Les comorbidités sont également classiques : insuffisance rénale chronique (21 %), BPCO (19 %), troubles cognitifs chez environ 10 %. Au plan cardiologique, 43 % d’entre eux avaient une cardiopathie ischémique, 14,4 % une artériopathie oblitérante des membres inférieurs et 10,3 % ont été victimes d’un AVC. Un tiers de ces patients présentaient une fibrillation atriale et un tiers un bloc de branche gauche (BBG). La moyenne de la fraction d’éjection ventriculaire gauche était de 30 %. Selon la classification de l’ESC, 37 % de ces patients présentaient une IC systolique, 30 % une IC à FEVG préservée et 33 % une IC avec FEVG intermédiaire. Dans 79 % des cas ces patients avaient eu une échographie dans l’année précédente, et 29 % d’entre eux n’avaient pas eu de dosage de peptide natriurétique. La comparaison des prescriptions avant et après la consultation du cardiologue ne montre guère de changement. Diurétiques et bêtabloquants (BB) sont un peu augmentés, ainsi que les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes. En revanche, les IEC et les ARA 2 ne sont pas modifiés. Si l’on considère les doses prescrites dans l’IC systolique : seulement la moitié des patients reçoit des doses maximales d’IEC tolérés ; les ARA 2 sont prescrits à la dose cible seulement chez 30 % d’entre eux, une proportion identique à celle constatée pour les bêtabloquants. Alors qu’un tiers des patients avaient un BBG, seulement 8,7 % des IC à FEVG altérée avaient bénéficié d’une resynchronisation. Si l’on compare ces résultats à ceux de l’étude IMPACT conduite en France entre 2004 et 2006, on voit que le taux d’IEC et d’ARA est inférieur à celui enregistré en 2007, alors que les BB ont augmenté de 8 %, de même que celui des ARM. Si on compare avec les enquêtes menées en Suède, au Royaume-Uni, aux États-Unis ainsi qu’à une étude internationale, QUALIFY(2), on ne remarque pas de différence majeure dans les taux de prescription, excepté dans ce dernier travail dans lequel des taux élevés d’AMR ont été rapportés. Il ne faut cependant pas se contenter de ces résultats, les traitements étant encore prescrits à des doses trop faibles dans un grand nombre de cas. Guide pratique des recommandations Atul Pathak (Toulouse) est revenu sur les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie publiée en 2016(3) en soulignant que la clinique, le dosage des peptides natriurétiques et l’échographie constituaient la triade de référence pour le diagnostic de l’IC et l’optimisation du traitement. Dans ces recommandations les traitements ont été évalués selon trois critères majeurs : la diminution de la mortalité, l’amélioration des critères cliniques et de la qualité de vie, ainsi que les éléments de surveillance à la sortie de l’hôpital afin d’abaisser le nombre des réhospitalisations. La première nouveauté dans l’algorithme proposé par l’ESC selon une approche bayésienne, est l’éviction de la combinaison IEC/ARA 2 et l’arrivée des ARM, spironolactone et éplérénone, lorsque le patient demeure symptomatique sous diurétiques, IEC et BB. Toutefois, si la fréquence de ce patient est > 70 bpm, l’ivabradine constitue une alternative possible. L’association valsartan sacubitril (Entresto®) représente une autre possibilité à ce stade. Ce médicament répond à un double objectif : potentialiser un système vasodilatateur natriurétique endogène existant, à savoir les peptides natriurétiques, et s’opposer en même temps, avec le valsartan, aux effets délétères de l’angiotensine 2. L’étude PARADIGM-HF a évalué ce traitement(4) chez plus de 8 000 patients âgés de 63 ans en moyenne, en IC chronique avec fraction d’éjection VG altérée (en moyenne 30 %, classes II à IV NYHA) et élévation des peptides natriurétiques. Après une période de run in ces patients ont été randomisés pour recevoir sacubitril valsartan ou de l’énalapril en double aveugle. Les caractéristiques de ces patients étaient comparables à ceux vus en pratique clinique. Sur un critère primaire d’évaluation composite de morbimortalité cardiovasculaire, les résultats ont montré une réduction significative d’environ 20 % chez les patients traités par Entresto®. La mortalité CV a été significativement abaissée d’environ 20 % ainsi que les ré-hospitalisations pour ICA et les décès liés à l’IC, ces bénéfices apparaissant après seulement quelques mois de traitement. Sur le plan de la tolérance un élément ressortait, la baisse la pression artérielle avec risque d’hypotension artérielle. Il n’y avait pas d’altération de la fonction rénale, ni de tendance à l’hyperkaliémie ou à la survenue d’angiœdèmes. Au regard de ces résultats l’indication retenue dans les recommandations de l’ESC est l’insuffisant cardiaque symptomatique avec FEVG < 35 %, une augmentation des peptides natriurétiques et un débit de filtration glomérulaire > 30 ml/min. Parmi les autres traitements non pharmacologiques la resynchronisation ou la pose d’un défibrillateur ont leur place. Parmi les traitements médicamenteux alternatifs on citera les digitaliques chez les patients âgés en rythme sinusale rapide et l’association hydrochlorothiazide/isosorbide nitrate. Parmi les traitements à surveiller les glitazones sont contre-indiqués en cas d’IC, les anti-inflammatoires (inhibiteurs de Cox2 compris), les inhibiteurs calciques à tropisme cardiaque et l’association IEC/ARA 2. D’après un symposium des laboratoires Novartis