Le cœur du diabétique - Faut-il dépister la maladie coronaire chez le patient diabétique ?

Quels outils privilégier pour le dépistage ? ECG simple et ECG d’effort avec VO2, scintigraphie, écho de stress ? L’étude DIAD fournit des éléments de réponse à la question. Cette étude a évalué le dépistage systématique dans une population de patients diabétiques représentative (60 ans, 5-10 ans d’ancienneté du diabète). Au début de la maladie, on peut observer des anomalies d’hétérogénéité du flux coronaire, que l’on peut dépister par la scintigraphie. L’échographie de stress permet de dépister des anomalies de la fonction diastolique ou systolique. L’ECG d’effort met en évidence des troubles de la repolarisation. Parfois, un angor clinique peut être révélateur. La sensibilité et la spécificité de l’ECG d’effort sont < 50 % dans la plupart des études. L’échographie de stress (effort ou sous dobutamine) ou la scintigraphie myocardique ont une sensibilité meilleure, 80-85 %. La scintigraphie pose néanmoins le problème de l’irradiation (10 mSv comparativement à 1-2 mSv pour le score calcique), dont il faut tenir compte en cas de répétition des examens. Le coût entre également en ligne de compte. Les patients ayant une très faible capacité d’effort (< 5 METs) ont plus un mauvais pronostic comparativement à ceux dont la capacité d’effort est préservée (> 5 METs). La scintigraphie identifie les patients à risque d’événements coronaires (> 20 % de défect scintigraphique), ce qui ne signifie pas qu’elle permet de les éviter. Dans l’étude DIAD, environ 20 % des patients étaient positifs au dépistage. De manière intéressante, la répétition du dépistage à 3 ans a révélé un moindre pourcentage de patients positifs (intensification du traitement ? variabilité de la vasomotricité ?), ce qui souligne la faible reproductibilité des résultats du dépistage. L’échographie de dépistage recherche un défaut de contraction dans un territoire comparativement aux données au repos. Quel est l’intérêt de score calcique coronaire ? Certes, le score calcique ne permet, pas de localiser une lésion coronaire et ne renseigne pas sur la fonctionnalité. En pratique, cet examen possède néanmoins la meilleure valeur pronostique car il traduit la charge athéromateuse au niveau des coronaires et même de l’ensemble du lit artériel. Il est donc considéré comme un très bon examen de dépistage. Un score calcique égal à zéro équivaut à < 1 % de risque d’événement coronaire dans les 10 ans à venir, avec une très forte valeur pronostique négative. Un score entre 1 et 100 traduit une athérosclérose légère, entre 100 et 400, modérée. Au-delà de 400, une maladie coronaire silencieuse est probable qui mérite d’être traitée. Si le score calcique est nul, un contrôle n’est justifié que 3 à 5 ans plus tard. Le score calcique améliore nettement la prédiction du risque comparativement aux scores de risque classiques, mais il ne renseigne pas sur l’ischémie chez un patient donné. Il fournit au patient une représentation concrète de l’état de ses artères coronaires, ce qui peut contribuer à son adhésion au traitement. Le dépistage améliore-t-il le pronostic comparativement à l’absence de pronostic ? L’étude DIAD n’a pas montré d’impact du dépistage scintigraphique sur le pronostic (Wackers FJ et al. Diabetes Care 2004 ; 27 : 1954-61). Les patients dépistés à risque bénéficieront d’un renforcement de leur traitement médical optimal et c’est ce dernier qui modifie le pronostic. Les résultats de l’étude DYNAMIT (Lièvre MM et al. Trials 2011 ; 26 : 12-23) ont confirmé les conclusions de l’étude DIAD. Seuls 4 % des patients dépistés ont eu un geste de revascularisation suite au dépistage, ce qui montre la faible rentabilité de ce dépistage. Au total La détection de l’ischémie myocardique silencieuse par scintigraphie détecte environ 1 patient sur 5 avec une ischémie, ce qui identifie des sujets à risque coronaire accru. Cependant un pourcentage important de ces sujets ne présente plus d’ischémie à 3 ans. Le dépistage n’améliore pas significativement le pronostic des patients, notamment lorsque les facteurs de risque cardiovasculaire sont contrôlés par un traitement médical optimal. Le dépistage n’est donc pas recommandé systématiquement chez un sujet asymptomatique. En Europe, il est recommandé chez les sujets à haut risque (artériopathie des membres inférieurs, score calcique élevé, protéinurie). L’ALFEDIAM recommande aussi un dépistage sélectif : chez les patients diabétiques à haut risque (> 60 ans, diabète depuis > 10 ans et ≥ 2 facteurs de risque), en cas d’artériopathie des membres inférieurs. Chez les patients diabétiques à haut risque, un score calcique bas ne justifie pas la réalisation du dépistage ; le score calcique pourra être répété quelques années plus tard. Si le score calcique est élevé, > 400, témoignant d’un athérome significatif, un examen de dépistage, type scintigraphie myocardique ou autre selon les possibilités locales, peut être réalisé. Un geste de revascularisation pourra le cas échéant être indiqué après coronarographie. Avec le soutien institutionnel de