Le gilet défibrillateur portable en pratique

Le défibrillateur implantable a fait l’objet de deux essais randomisés dans cette indication, DYNAMIT et IRIS. Ces essais ont montré une réduction de la mort subite de 50 %, sans différence de mortalité totale, la diminution des décès rythmiques étant compensée par une augmentation des décès non rythmiques. Les recommandations sont concordantes pour dire que l’implantation d’un défibrillateur ne doit pas être réalisée dans le post-IDM aigu. VEST : 1er essai randomisé de la LifeVest La LifeVest fournit une solution transitoire dans le contexte du post-IDM. Dans différents groupes à haut risque de mort subite, ce défibrillateur est capable de réduire des troubles du rythme ventriculaire. Le gilet comporte trois patchs de défibrillation, permettant de délivrer 5 chocs de 150 J. Il est relié à un moniteur ; le patient est actif dans sa prise en charge puisqu’il peut stopper la thérapie s’il entend l’alarme. L’étude VEST est le premier essai contrôlé randomisé multicentrique en ouvert ayant évalué la LifeVest en post-infarctus. L’inclusion des patients (2 300 patients inclus) a duré près de 10 ans. L’objectif de l’étude était d’évaluer le bénéfice du dispositif sur la mortalité subite en postinfarctus (ST+ ou ST-) à haut risque rythmique (FE ≤ 35 %) ; les patients étaient essentiellement en stade I/II NYHA (80 % des patients). Un deuxième critère était la mortalité totale. Les patients étaient inclus avant la sortie d’hôpital ; la LifeVest n’était pas associée à une télésurveillance. Le suivi était de 3 mois. Les données électro-cardiographiques de la LifeVest n’étaient pas utilisées pour l’adjudication des causes de décès. Parmi cette cohorte, il a été dénombré 44 morts subites pour un total de 86 décès. Une réduction de 30 % des morts subites a été observée dans le groupe LifeVest (1,6 % vs 2,4 %), qui n’atteint pas la significativité. Chez les 25 patients ayant fait une mort subite dans le groupe d’intervention, 16 ne portaient pas le gilet défibrillateur au moment de l’événement rythmique ; parmi les 9 qui portaient le gilet, 4 ont fait un orage rythmique et 5 une mort subite non rythmique, ce qui confirme le fait que la mort subite post-infarctus n’est pas forcément d’origine rythmique. La distribution de l’adhésion au traitement est très hétérogène : 25- 30 % des patients n’adhèrent pas d’emblée au traitement ; chez les patients observants, le temps de port du dispositif est d’environ 22,5 h au début et 21,5 h à la fin du suivi. La mortalité totale a diminué significativement d’environ 40 % (3 % vs 5 %). Le taux de thérapies inappropriées est très faible (< 1 %) ; celui des thérapies appropriées est de 1,4 %. L’analyse per-protocole montre que la réduction des morts subites est significative ainsi que celle de la mortalité totale. L’étude VEST pose néanmoins un problème de puissance statistique. Pour y pallier, les investigateurs ont allongé la durée de l’étude (de 2 à 3 mois). Toutefois les hypothèses de départ (taux d’événements dans le groupe contrôle, pourcentage de morts rythmiques dans les morts subites, adhésion des patients au dispositif) n’étaient pas adaptées pour avoir le nombre d’événements attendus et pouvoir démontrer la supériorité statistique de la LifeVest. Les conclusions de l’étude sont que la LifeVest n’a pas été capable de démontrer une réduction significative de la mortalité subite, alors qu’une réduction significative de la mortalité totale a été mise en évidence. Ce dispositif semble néanmoins intéressant chez les patients à haut risque… à condition de le porter. Dernières données cliniques en vraie vie Les données des études non contrôlées de la LifeVest sont meilleures que celles de l’essai clinique. Une métaanalyse regroupant les résultats chez près de 20 000 patients dans 11 études (registres ou études observationnelles) montre une durée de port de 17 à 24 heures, un taux de chocs appropriés de 1,7 % et inappropriés de 0,9 %, un taux d’efficacité de la thérapie de 95,5 %. Dans le registre WEARIT-II, chez 2 000 patients à haut risque porteurs d’une cardiopathie ischémique ou non ischémique ou d’une cardiomyopathie congénitale, avec FEVG très diminuée (20 à 26 %), la durée médiane de port du gilet était de 22,5 h/j pendant 90 jours. Il a été observé 2 % de troubles rythmiques tous confondus, 1,1 % de thérapies délivrées. Le taux d’arythmies chez les patients non ischémiques est nettement inférieur à celui des patients ayant une cardiopathie ischémique ou congénitale. À l’arrêt de la LifeVest et durant la poursuite de l’étude (1 an) ; moins de 50 % des patients ischémiques auront un défibrillateur implanté, et encore moins chez les patients non ischémiques. Cette étude de suivi à 1 an montre que le port du gilet défibrillateur facilite la sélection des patients en vue d’implantation, pour les patients ischémiques et non ischémiques ; en revanche, pour les myocardiopathies congénitales et génétiques, les patients non implantés gardent un taux de mortalité élevé à 1 an. Dans le registre allemand portant sur 6 000 patients, le taux de traitements appropriés est de 1,6 %, ce taux étant le plus élevé dans le sous-groupe de patients explantés. Dans l’étude WEARIT en France, sur 1 157 patients inclus (FE 25 %), plus de la moitié sont des cardiopathies ischémiques en phase précoce post-IDM, 26 % sont des revascularisations, 10 % des attentes de réimplantations de défibrillateur et 8 % des patients en attente de transplantation cardiaque. Le temps médian de port est de 62 jours, la durée d’utilisation quotidienne est de 23 h/j (médiane). Au total, 3 % des patients ont présenté une TV/FV avec un taux de chocs appropriés est de 1,6 % ; un tiers des patents ayant présenté une arythmie ventriculaire ont pu différer la délivrance du choc grâce au bouton ; parmi les patients ischémiques, 5 ont reçu une thérapie appropriée après le 1er mois, ce qui inciterait à prolonger le port du gilet au-delà de 1 mois (durée retenue en France). La moitié des patients recevront un défibrillateur implantable. Comment gérer ce traitement en pratique ? Lorsque le patient se met en arythmie, la veste se met à vibrer, une alarme sonore se met en route, dont le volume augmente progressivement, suivie d’instructions vocales demandant au patient de bloquer le choc tant qu’il est conscient. En l’absence de blocage, un gel est largué et juste avant le choc, un message alerte l’entourage pour l’avertir de ne pas toucher le patient pendant le choc. La veste intègre des algorithmes permettant de discriminer la fibrillation atriale et les parasites. Il est essentiel de former le patient et sa famille, de le convaincre de porter la LifeVest et de lui interdire de conduire un véhicule. Le suivi est assuré par la télésurveillance qui renseigne sur l’ensemble des événements traités ou non traités, et sur la durée de port. Une réévaluation est réalisée environ une fois par mois. Une synthèse doit être faite afin de décider d’orienter ou non le patient vers le défibrillateur implantable. Aujourd’hui, une extension des indications de remboursement serait souhaitable. D’après E. Marijon, S. Boveda, C. Marqué et P. Mondoly Atelier organisé avec le concours de Zoll JESFC 2019