Cardiopathie ischémique : quelle prévention ?

Prévention primaire : quels sont les moyens permettant d’évaluer le risque cardiovasculaire ? De nombreux systèmes d’évaluation du risque CV sont disponibles. Depuis le début des années 2000, l’ensemble des recommandations européennes se basent sur l’algorithme SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation)(5), du fait de nombreuses données disponibles issues de larges cohortes européennes. En prévention primaire, il estime le risque de survenue d’un événement CV fatal à 10 ans en fonction du sexe, de l’âge (de 40 à 65 ans), de la pression artérielle systolique, du statut tabagique et des concentrations de cholestérol total. Il existe deux algorithmes différents en fonction du risque CV des différents pays européens, définis par les sociétés savantes (pays à bas risque CV et pays à haut ou très haut risque CV). Nous sommes considérés comme un pays à bas risque cardiovasculaire. On peut considérer que certains facteurs, non pris en compte, peuvent intervenir dans l’évaluation du risque CV : – le rôle du HDL-cholestérol ne peut également être négligé, il est désormais pris en compte dans SCORE version électronique ; – les antécédents familiaux de MCV précoce : par exemple, une histoire de MCV précoce chez un apparenté du premier degré (avant 55 ans chez l’homme et avant 65 ans chez la femme) entraîne une majoration du risque CV (classe I)(7) ; – les facteurs de risque psychosociaux (le statut socio-économique, l’isolement social, le stress familial ou professionnel, une pathologie psychiatrique) (classe IIa)(8) : frein à l’adhérence à un projet thérapeutique, tendance à développer une MCV notamment une coronaropathie avec un pronostic plus sombre ; – l’indice de masse corporelle et le tour de taille. Qui peut bénéficier de la prévention ? Il est acquis que l’estimation du risque CV par les algorithmes tels que SCORE est validé pour tous les adultes > 40 ans (classe I) sauf si le patient est directement considéré comme à haut risque ou à très haut risque. Une réévaluation tous les 5 ans sera nécessaire (classe I). • Les individus de moins de 50 ans L’âge étant le facteur prédominant dans l’évaluation du risque CV par l’algorithme SCORE, il est logique que les populations de moins de 50 ans soient à risque CV moindre indépendamment des autres facteurs. Cependant, il existe dans cette population, des individus ayant un très haut risque de développer un MCV précoce (pour exemple, un patient ayant un taux de cholestérol > 8 mmol ou une TA ≥ 180/110 mmHg). Il est également recommandé de dépister dans ce sous-groupe l’hypercholestérolémie familiale en utilisant un score validé cliniquement (Dutch Lipid Clinic Network diagnostic criteria for familial hypercholesterolaemia) en cas d’antécédents de MCV précoce chez un antécédent du premier degré (avant 55 ans pour les hommes, avant 65 ans pour les femmes) (classe I). • Les individus de plus de 65 ans Comme dit précédemment, l’âge étant le facteur prédominant, la plupart des individus de plus de 65 ans sont considérés à haut, voire très haut risque cardiovasculaire. Les dernières recommandations se sont donc positionnées afin d’avoir une attitude raisonnée concernant l’instauration de traitement dans cette population. Il sera indispensable de prendre en compte la qualité de vie, l’iatrogénie éventuelle avec le nombre de médicaments prescrits et l’incertitude sur les bénéfices à court terme. Il en découle certaines adaptations sur les objectifs thérapeutiques. En résumé, il convient de ne pas « sous-estimer » le risque CV chez les individus de moins de 50 ans et ne pas le « surestimer » chez ceux de plus de 65 ans. • Le sexe féminin La survenue de complications durant la grossesse nécessitera une surveillance particulière en cas de prééclampsie, d’HTA gravidique ou de diabète gestationnel : un suivi rapproché sera à organiser après la grossesse à la recherche d’une HTA ou d’un diabète de type 2 (classe IIa). Un antécédent de syndrome des ovaires polykystiques impliquera la recherche de la survenue d’un diabète de type 2 au cours d’un suivi rapproché (classe IIa). • Les minorités ethniques – Les origines ethniques doivent être considérées dans l’évaluation du risque CV (classe IIa). – Il faut savoir que le risque cardiovasculaire varie considérablement dans ces populations avec un risque plus important pour les individus venant d’Asie du Sud et d’Afrique subsaharienne (multiplie le risque par 1,4) par rapport au Chinois ou au Sud-Américain (multiplie le risque par 0,7). Comment intervenir et avec quels objectifs ? Après avoir détaillé comment évaluer le risque CV, il est important de le stratifier afin de décider de la stratégie thérapeutique et de définir ces objectifs. On distingue : – les sujets à bas risque ou à risque modéré (SCORE < 5 %) : importance de délivrer des conseils sur l’hygiène de vie afin de rester dans cette tranche de risque ; – les sujets à haut risque (SCORE entre 5 % et 10 %) : conseils sur l’hygiène de vie et éventuellement instauration de traitement ; – les sujets à très haut risque (SCORE ≥ 10 %) : instauration d’un traitement et poursuite des conseils sur l’hygiène de vie. Rôle de l’aspirine en prévention primaire L’aspirine en prévention primaire n’est plus indiquée. Deux études, très récentes (août 2018), ont apporté les preuves scientifiques nécessaires : – l’étude ASCEND(11) permet de montrer, dans une population de patients diabétiques sans maladie CV, l’absence de bénéfice du traitement par aspirine (100 mg) vs placebo en prévention primaire. Son utilisation permet de réduire le nombre d’événements ischémiques sur la période de suivi de 7,4 ans, mais parallèlement le nombre d’hémorragies augmente par rapport au placebo, en particulier le nombre d’hémorragies digestives (quel que soit le niveau de risque CV). L’aspirine n’est donc pas recommandée dans cette population ; – l’étude ARRIVE(12) permet de statuer sur le rôle de l’aspirine en prévention primaire dans une population de patients à risque CV modéré. Il est démontré l’absence de bénéfice sur les événements ischémiques et un sur risque hémorragique, en particulier sur les hémorragies digestives (en comparant aspirine 100 mg vs placebo). Prévention secondaire après un SCA En s’appuyant sur les dernières recommandations, il est admis et recommandé d’utiliser l’aspirine et une statine en prévention secondaire (classe I)(4,13). Récemment, en octobre 2017, une étude (COMPASS) s’est intéressée à l’efficacité de l’association rivaroxaban-aspirine ou rivaroxaban seul en prévention secondaire par rapport à l’aspirine(14) dans une population ayant une MCV athéromateuse stable (figure 1). Figure 1. Étude COMPASS. Les AVK avaient été antérieurement testés, il en ressortait une supériorité du traitement par AVK sur les événements cardiovasculaires, mais un sur-risque hémorragique non négligeable. Ils n’ont donc jamais été recommandés. L’émergence des anticoagulants oraux directs a donc permis de tester leur efficacité en termes de prévention secondaire, surtout depuis que le rivaroxaban a montré son efficacité dans la survenue d’événements CV après un SCA. L’objectif de cette étude multicentrique a été de montrer une efficacité supérieure du rivaroxaban en combinaison avec l’aspirine ou du rivaroxaban seul par rapport à l’aspirine seule. Trois groupes ont été formés : rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour avec aspirine 100 mg une fois par jour, rivaroxaban 5 mg deux fois par jour avec placebo une fois par jour et aspirine 100 mg une fois par jour avec placebo deux fois par jour. Le critère de jugement principal de l’étude était un critère composite avec la survenue d’un décès CV, d’un accident vasculaire cérébral (AVC), ou d’un infarctus du myocarde. La tolérance était évaluée selon les critères de l’International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) comprenant l’ensemble des saignements graves ou engageant le pronostic vital et/ou menant à une hospitalisation. Entre mars 2013 et mai 2016, 27 395 patients ont été inclus, la période moyenne de suivi a été de 23 mois. Les résultats concernant le CJP sont présentés sur la courbe Kaplan Meier ci-jointe et montrent des résultats significatifs en faveur de l’association rivaroxaban et aspirine vs aspirine. Cette association montre néanmoins un sur-risque hémorragique (288 patients [3,1 %] vs 170 patients [1,9 %] ; HR 1,70 ; IC95% : 1,40-2,05 ; p < 0,001). Le bénéfice clinique net (CJP + saignements graves ou engageant le pronostic vital) est en faveur de l’association rivaroxaban et aspirine (431 patients [4,7 %] vs 534 patients [5,9 %] ; HR 0,80 ; IC95% : 0,70-0,91 ; p < 0,001). Cette étude reste très encourageante, et il sera probablement intéressant de cibler les populations pouvant bénéficier de cette association. Le traitement par IEC et bêtabloquant reste controversé. Ces derniers sont recommandés en cas de dysfonction ventriculaire gauche après un SCA (classe I). Cependant, leurs rôles, en l’absence de dysfonction ventriculaire, restent débattus. Les IEC seront privilégiés chez les patients diabétiques hypertendus. Des nouveautés sont apparues dans le cadre de la prévention secondaire, notamment avec le rôle des inhibiteurs de la proprotéine convertase subtilisin/kexin type 9 (anti-PCSK9), décrit dans l’étude FOURIER(14) et détaillé dans une mise au point de la Société européenne de cardiologie en 2017(15). L’étude FOURIER qui s’intéressait à l’évolocumab (anti-PCSK9) vs placebo a permis de montrer une réduction importante du taux de LDL-C et une diminution significative des événements cardiovasculaires avec un suivi moyen de 2,2 ans. Suite à cette étude, la Société européenne de cardiologie a publié une recommandation en octobre 2017 (figure 2). Figure 2. Algorithme décisionnel pour utilisation des anti-PCSK9 en prévention secondaire. Dans le cadre de la prévention secondaire, les anti PCSK9 peuvent être utilisés chez les patients ayant une MCV athéromateuse avérée sous statine à dose maximale tolérée ou en cas d’intolérance avec ou sans ézétimibe lorsque les taux de LDL-C restent élevés dans cette population à très haut risque CV. En pratique L’évaluation du risque cardiovasculaire est un élément essentiel avec la nécessité de connaître les outils à disposition (algorithme SCORE). La stratification du risque est ensuite l’élément qui va déterminer la suite de la prise en charge et les objectifs thérapeutiques. En prévention primaire, il n’y a plus de place pour l’aspirine. Les stratégies médicamenteuses de prévention secondaire sont bien définies et seront amenées à évoluer, notamment avec les études récentes sur les AOD et les anti-PCSK9. La connaissance et la prise en charge du patient dans sa globalité par le praticien restent cependant au centre de la démarche. Des actions publiques préventives viennent compléter cette approche médicale afin d’encourager une hygiène de vie saine.