Recommandations américaines pour le traitement du cholestérol plasmatique dans le diabète ou l’art de faire compliqué quand on pourrait faire simple

Bases des recommandations américaines 2018 publiées dans Diabetes Care Le traitement des dyslipidémies du diabétique (avec une mention plus spécifique sur le cholestérol plasmatique) est basé sur plusieurs critères rangés par ordre hiérarchique (figure). Le premier est la présence (prévention secondaire) ou l’absence (prévention primaire) de signes de maladie cardiovasculaire (MCV) avérée. Le deuxième critère (uniquement dans la branche prévention primaire) est l’âge du sujet avec 3 tranches : 20 à 39 ans, 40 à 75 ans et > 75 ans. Le dernier critère, qui figure à la fois dans la prévention primaire et secondaire, est représenté par le risque encouru de faire un accident cardiovasculaire au cours des 10 prochaines années. Tout ceci serait parfait si la dernière strate décisionnelle n’impliquait pas la lecture de tables permettant d’établir un « score de risque cardiovasculaire » pour chaque patient. Ces tables sont malheureusement difficiles à mettre en œuvre pour un omnipraticien qui dispose d’un temps de consultation limité pour chacun de ses patients. Les scores de risque sont classés en faible (5-7,4 %), intermédiaire (7,5-19,9 %) ou élevé (≥ 20 %), les pourcentages entre parenthèses exprimant le risque de faire un accident cardiovasculaire dans les 10 années à venir. Tous ces critères, et plus particulièrement le score de risque cardiovasculaire, sont utilisés pour savoir si la prescription d’un traitement pharmacologique hypocholestérolémiant est indispensable (éventualité la plus fréquente) ou non (éventualité assez rare) chez un patient diabétique. Si ce type de traitement doit être initié, le thérapeute dispose aujourd’hui d’un large éventail de thérapeutiques efficaces qui vont des statines à effet « modéré » ou « intense » (atorvastatine et rosuvastatine) jusqu’aux associations d’une statine à d’autres classes médicamenteuses : ézétimibe le plus souvent ou inhibiteurs du PSCK9 (protein convertase subtilisin/hexin type 9) quand ces derniers sont nécessaires, en cas d’échec ou d’effet insuffisant de l’association statine-ézétimibe. La figure résume l’arbre décisionnel proposé par le « consortium » américain. Directives 2018 du « consortium » américain pour la prise en charge du cholestérol plasmatique dans le diabète. MCV = maladie cardiovasculaire En dehors de sa complexité, on peut regretter que les « directives » thérapeutiques soient surtout focalisées sur les traitements pharmacologiques du LDL-cholestérol et qu’une place réduite soit accordée à la prise en charge nutritionnelle des hypertriglycéridémies. Ces dernières, associées à la baisse du HDL-cholestérol et à la présence de petites LDL denses fortement athérogènes, sont pourtant l’un des traits caractéristiques de la dyslipidémie du patient diabétique de type 2 insulino-résistant. Signaler en deux petites lignes qu’il faut réduire les sucres simples, éviter l’alcool, supplémenter en acides gras oméga-3 sans évoquer le caractère indispensable des régimes hypocaloriques et de la perte de poids pour le diabétique de type 2 obèse laisse planer le doute sur l’intérêt que les « recommandeurs » portent aux mesures diététiques, pourtant cruciales. De fait, en se basant sur des données théoriques et factuelles issues des grandes études, il semble qu’ils aient un peu oublié les préoccupations pratiques du médecin prescripteur qui souhaite des messages plus simples. Dans ces conditions, pourquoi ne pas avoir limité l’organigramme à deux grands cas de figure selon que le sujet a un niveau de risque de MCV très élevé ou modéré avec 2 objectifs à atteindre (LDL-cholestérol < 100 mg/dl ou < 70 mg/dl) selon le niveau de risque et avec 2 stratégies thérapeutiques : a) intensive pour le risque élevé (statine « forte » dès le départ et éventuellement associée dans un deuxième temps avec l’ézétimibe ou un iPSCK9 si l’objectif n’est pas atteint) et b) moins intensive (statine « modérée ») pour le risque modéré. Ceci aurait été probablement plus simple tout en sachant que les traitements pharmacologiques doivent être fréquemment prescrits chez les patients diabétiques car presque tous ont un risque cardiovasculaire accru. Ces mesures, bien que nécessaires, ne sont pas suffisantes car la dyslipidémie du diabétique ne se limite pas au LDL-cholestérol et aux traitements pharmacologiques. Les mesures nutritionnelles sont donc cruciales. Malheureusement elles sont souvent minimisées car il est plus facile de prescrire un traitement médicamenteux que d’expliquer à un patient les subtilités d’un régime et la nécessité de le suivre sur la durée. Publié par Diabétologie Pratique