Un atout de plus pour des inhibiteurs du SGLT2 ? La prévention des lithiases rénales dans le diabète de type 2

L’étude a porté sur une population de 1 378 462 adultes (âge ≥ 18 ans) ayant un diabète de type 2 et dont les dossiers ont été enregistrés dans des bases de données nord-américaines du mois d’avril 2013 au mois de décembre 2020. Tous les sujets avaient un diabète de type 2 dont le traitement initial était soit un inhibiteur du SGLT2, soit un médicament agissant par la voie des incrétines (agonistes du récepteur du GLP-1 ou inhibiteur de la DPP-4). L’analyse statistique a été réalisée sur 2 ans (de juillet 2021 à juin 2023). La sélection des patients a été basée sur l’absence d’histoire de lithiase ou de maladie rénale dans les antécédents. Le début de « l’exposition » aux médicaments précités (iSGLT2, GLP-1 RA ou iDPP4) a été défini comme étant la date de leur première prescription chez des sujets n'ayant jamais reçu de médication antidiabétique avant cette date. Pour que les comparaisons iSGLT2 versus médications agissant par la voie des incrétines soient possibles, les conditions suivantes ont été retenues et respectées : (a) exclusion des sujets recevant de manière concomitante les 2 classes de médicaments ; (b) arrêt de la période de recueil des données si le traitement par iSGLT2 ou son comparateur était stoppé depuis plus de 60 jours ; (c) passage d'une classe de médicaments à l'autre c’est-à-dire d’un iSGLT2 vers un médicament agissant par la voie des incrétines ou passage dans l'autre sens. Toutes ces conditions étant remplies, ce sont finalement 716 406 sujets qui ont été retenus pour la comparaison dans un ratio 1:1 (n = 358 203 pour chaque groupe) entre l'iSGLT2 et l'agoniste du GLP-1 et 662 056 sujets qui l'ont été (n = 331 028 pour chaque groupe dans un ratio 1:1) pour la comparaison entre l’iSGLT2 et l’iDPP4. Les courbes actuarielles (Kaplan-Meier) décrivant l’incidence cumulée des lithiases rénales chez le diabétique de type 2 et comparant les différents groupes de patients classés en fonction de leur traitement sont indiquées sur les figures 1 et 2. La figure 1 correspond à la comparaison iSGLT2 versus GLP-1 RA (incrétino-mimétiques) tandis que la figure 2 correspond à la comparaison iSGLT2 versus iDPP-4 (incrétino-modulateurs).   iSGLT2 versus GLP-1 RA Dans le groupe iSGLT2, une lithiase rénale a été répertoriée chez 4 670 patients (14,9 événements pour 1 000 années-personne) alors que cette même pathologie a touché 6 134 patients (21,3 événements pour 1 000 années-personne) dans le groupe GLP-1 RA. Ainsi le risque de lithiase est plus faible dans le groupe iSGLT2 comparé au groupe GLP-1 RA : Hazard Ratio = 0,69 [IC95% = 0,67-0,72]. Sur la figure 1, il apparaît que les courbes d'incidence cumulée de la lithiase rénale commencent à diverger au bout de 1 mois et ne cessent de s'écarter sur un suivi de 24 mois.   iSGLT2 versus iDPP4 Les résultats sont superposables à ceux de la comparaison précédente : 4 438 patients (14,6 événements pour 1 000 années-personne) font une lithiase rénale dans le groupe iSGLT2 versus 5 769 (19,9 événements pour 1000 années-personne) dans le groupe iDPP4. Le HR (0,74 [IC95% = 0,71 à 0,77]) témoigne d’un risque plus faible dans le groupe iSGLT2. Les incidences cumulées, indiquées sur la figure 2, sont comparables à celles de la comparaison iSGLT2 versus GLP-1 RA. En conclusion, cette large étude montre que la prescription d’iSGLT2 chez des patients ayant un diabète de type 2 réduit dans cette population le risque de lithiase rénale. Plusieurs mécanismes sont suggérés : (a) une augmentation de la citraturie qui a été confirmée (+ 50 %) par une étude « post hoc » chez des sujets volontaires, recevant soit de l’empagliflozine, soit un placebo. Ce fait est important quand on sait que les citrates réduisent la formation des lithiases oxalocalciques en complexant le calcium pour donner du citrate du calcium soluble ; (b) une augmentation du pH urinaire, ce qui diminuerait le risque de précipitation de l'acide urique ; (c) une diminution de la concentration des urines par le biais de la diurèse osmotique et de l’augmentation du volume urinaire induite par les iSGLT2. En dépit de ses limites méthodologiques, l’étude actuelle plaide en faveur de la prescription privilégiée d'un iSGLT2 chez les diabétiques de type 2 ayant un risque de lithiase rénale, sans pour autant se dispenser de la prescription d’un traitement antilithiasique classique dans ce cas de figure. La physiopathologie de l’augmentation du risque lithiasique chez les diabétiques de type 2 reste encore mal expliquée(1) : rôle de l’obésité, de l’insulinorésistance, qui favorise l’acidification des urines et par voie de conséquence la précipitation de l’acide urique, rôle des infections urinaires plus fréquentes dans cette population… mais curieusement passées sous silence dans l’étude dont nous rapportons les résultats. Figures 1 et 2. Courbes de Kaplan-Meier décrivant la survenue d’une lithiase rénale chez des diabétiques de type 2 ayant commencé le traitement avec des iSGLT2. Comparaison avec ceux ayant commencé le traitement avec des agonistes du récepteur du GLP-1 (figure 1) ou des iDPP4 (figure 2). Publié par Diabétologie Pratique