Recommandations : quelles nouveautés dans la cardiologie du sport ?

Intensité sportive Tout d’abord, une distinction sur les différents sports est faite en fonction de leur intensité théorique et de leur composante principale. En effet, les sports d’intensité élevée étant plus à risque que les autres de causer des événements cardiovasculaires, il convient d’identifier les différentes pratiques sportives afin d’adapter au mieux nos recommandations (tableau 1). En cas de pratique d’un sport non présent dans le tableau 1, ou en cas de pratique d’un sport à des intensités différentes, on peut s’aider du tableau 2 pour évaluer l’intensité de l’exercice physique. L’échelle de Borg est l’intensité perçue par le sujet de son activité physique, entre 6 (début d’une activité physique) et 20 (figure 1). À partir de 10, le sujet transpire et peut s’exprimer sans trop de difficulté. À partir de 14, le sujet transpire abondamment et ne peut dire que quelques mots d’affilée. À partir de 18, l’intensité de l’exercice ne peut pas être maintenue trop longtemps et à 20 le sujet s’arrête. Figure 1. Échelle de Borg représentant l’intensité perçue par le sujet de son activité physique. La réserve de fréquence cardiaque est la différence entre la fréquence cardiaque maximale et la fréquence cardiaque de repos. La fréquence cardiaque maximale théorique est donnée par la formule suivante : 220 - âge. Un dernier distinguo est fait entre les sports de loisirs et ceux de compétition (que cela soit au niveau local ou au niveau international), ces derniers étant davantage associés à des événements cardiovasculaires. Recommandations générales chez le sujet présumé sain en présence ou non de facteurs de risque Concernant la population générale, il est rappelé que 150 minutes par semaine d’activité physique d’intensité modérée ou 75 minutes d’activité physique d’intensité élevée sont recommandées, idéalement s’étalant sur 4 à 5 sessions par semaine. Si le patient le souhaite, un doublement de cette activité physique est associé à une augmentation des bénéfices pour sa santé. Chez le sujet âgé, en l’absence de comorbidité limitant l’exercice physique, il est également recommandé de réaliser 150 minutes par semaine d’activité physique d’intensité modérée. Chez les patients porteurs d’une hypertension artérielle, d’une obésité ou d’un diabète de type 2, l’exercice physique en résistance au moins 3 fois par semaine en plus de l’activité de base recommandée est associé avec les meilleurs résultats. L’entraînement « en résistance » consiste en la répétition d’un même mouvement contre résistance (poids du corps, poids type haltères, élastique) avec une intensité physique élevée, en alternant le groupe musculaire concerné. Chez les patients hypertendus non contrôlés (PAS > 160 mmHg) ou contrôlés, mais avec atteinte d’un organe cible, il est déconseillé de réaliser des sports d’intensité élevée. Au milieu d’une population de sujets a priori sains se cachent quelques patients atteints d’une coronaropathie qu’il conviendra d’identifier avant d’autoriser une pratique du sport, notamment intensive. Le score de risque cardiovasculaire s’établit sur des classifications établies par l’ESC dans les recommandations sur les syndromes coronariens chroniques. Le dépistage des maladies cardiovasculaires n’est pas recommandé chez les patients suivants : – patients < 35 ans ; – patients > 35 ans à bas ou moyen risque cardiovasculaire, quelle que soit l’intensité physique prévue ; – patients > 35 ans à haut ou très haut risque si l’activité physique envisagée est à faible ou moyenne intensité. Dans les autres cas et chez l’athlète de compétition de plus de 35 ans, il est recommandé de réaliser au moins une consultation avec un ECG, et de discuter selon le profil de risque du patient un test d’effort, un coroscanner, une échographie d’effort ou une IRM de stress. Chez le patient coronarien connu Chez le patient coronarien connu, l’activité physique est encouragée puisqu’elle diminue la morbi-mortalité, notamment après un événement aigu. L’importance de la réadaptation cardiovasculaire est réelle afin de diminuer la mortalité et les réhospitalisations. Afin de guider la reprise du sport à la phase chronique ou après un événement aigu, l’ESC propose un algorithme (figure 2). Figure 2. Algorithme de décision pour déterminer l’aptitude au sport chez le patient coronarien connu. SCA : syndrome coronarien aigu. Il est donc recommandé de réaliser chez tous les patients coronariens connus avant une reprise de l’activité physique un test d’effort pour s’assurer de l’absence d’arythmie à l’effort ainsi qu’une recherche d’ischémie (toutes les modalités de dépistage de l’ischémie étant envisageables). Le profil de risque des patients ayant présenté dans les 12 derniers mois un SCA revascularisé par angioplastie ou pontage est encore mal stratifié. La reprise de l’activité physique doit s’effectuer en centre de rééducation, en s’assurant de l’absence de nouveaux symptômes. Il est probable que ces patients doivent la première année être considérés comme non à bas risque, même si la reprise d’une activité physique d’intensité élevée ou de compétition peut se discuter au cas par cas. Il faudra tout de même prêter attention au risque hémorragique de certains sports, notamment sous bi-antiagrégation, voire sous anticoagulation. Un mot concernant les anomalies de naissance des coronaires : • Le trajet entre l’artère pulmonaire et l’aorte ou intramural, la présence d’un orifice en forme de fente, un angle très aigu ou la présence d’une ischémie sont des formes les plus à risque. Le sport de compétition est contreindiqué dans ces cas-là. • Après intervention chirurgicale, la reprise du sport est possible plus de 3 mois après, en l’absence d’ischémie myocardique ou de trouble du rythme à l’effort. En cas de pont myocardique, en l’absence d’ischémie ou d’arythmie ventriculaire à l’épreuve d’effort, le sport est possible sans restriction. En présence d’un des deux éléments, le patient est contre-indiqué aux sports de compétition. Le cas d’insuffisance cardiaque Tout comme les coronaropathies, les patients insuffisants cardiaques bénéficient de la réalisation d’une rééducation avec un exercice physique adapté. Avant toute reprise d’une activité physique, il convient d’abord de s’assurer que le patient est stable depuis plus d’un mois, que le traitement optimal est en place, que le patient est porteur d’un DAI s’il rentre dans les indications. Il est également conseillé de réaliser une VO2 max avec un ECG d’effort pour connaître le pic de VO2 ainsi que s’assurer de l’absence d’arythmie à l’effort. L’exercice physique recommandé chez les patients insuffisants cardiaques est le suivant : – exercice aérobique : 3 à 5 fois par semaine, pendant 20 à 60 minutes, d’intensité comprise entre 40 et 80 % de la VO2 max ; – exercice en résistance : 2 à 3 fois par semaine, des exercices d’intensité plus élevée mais restant inférieure à 15 sur l’échelle de Borg. Il convient de réaliser 10 à 15 répétitions d’un exercice visant un groupe musculaire, en essayant de varier entre les différents groupes musculaires à chaque séance ; – idéalement, alterner tous les jours ces exercices. Il convient de réévaluer chez ces patients tous les 3 à 6 mois l’intensité et la durée des exercices en fonction de la tolérance. L’aptitude au sport en fonction de l’intensité théorique chez le patient insuffisant cardiaque connu est représentée dans le tableau 3. Il demeure une zone d’ombre chez le patient avec une FEVG altérée (< 40 %), souhaitant s’engager dans une activité physique modérée. L’ESC mentionne également le cas des patients transplantés cardiaques. Bien qu’ayant une capacité d’exercice équivalent à 50-60 % des sujets de même âge et de même sexe, il convient de recommander à tous les patients stables d’avoir une activité physique régulière. Ces patients seront principalement limités par l’incompétence chronotrope due à la dénervation du greffon. Valvulopathies Les valvulopathies touchant en moyenne 1 à 2 % des individus réalisant de l’exercice physique, la question de l’aptitude au sport est plus brûlante que jamais. Un des principaux sujets d’inquiétude concerne la possible accélération de l’évolution naturelle de la valvulopathie à cause de l’exercice physique. Peu de données dans la littérature néanmoins soutiennent cette hypothèse. L’ESC rappelle d’emblée la nécessité de suivre les recommandations sur la prise en charge des valvulopathies, notamment les indications opératoires, avant de s’intéresser à l’aptitude à l’effort. Ainsi, tout patient porteur d’une valvulopathie doit bénéficier d’une consultation médicale, d’un ECG, d’une ETT et d’un test d’effort, avec une attention toute particulière à l’apparition de trouble du rythme à l’effort. Le maître mot ici est bien « asymptomatique ». Les patients ayant des symptômes de leur valvulopathie ne doivent réaliser que des efforts physiques de faible intensité, guidés par leur symptomatologie. Rétrécissement aortique Le rétrécissement aortique (RA), cause bien connue de syncope à l’effort, est évoqué en premier. Il convient chez tous les patients ayant un RA moyen ou serré de réaliser en l’absence de symptômes une épreuve d’effort pour s’assurer de la réponse hémodynamique. En l’absence d’augmentation de la PAS d’au moins 20 mmHg ou en cas d’arythmie à l’effort, ces patients sont contre-indiqués pour tout effort physique. Les recommandations concernant le RA sont résumées dans le tableau 4. Les mêmes recommandations s’appliquent pour les sports de loisir ou de compétition, en fonction de l’intensité prévue. En cas de maladie aortique, la recommandation qui s’applique se fait en fonction de la lésion prédominante (fuyante ou sténosante). Insuffisance aortique Concernant l’insuffisance aortique, il est nécessaire de garder à l’esprit qu’en cas de dilatation de l’aorte ascendante associée, l’aptitude au sport sera principalement déterminée par le diamètre de l’aorte. En l’absence de pathologie de l’aorte, les recommandations sont les mêmes pour les patients porteurs d’une bicuspidie aortique que ceux ayant une valve tricuspide. L’aptitude au sport en fonction de l’intensité théorique chez le patient porteur d’une insuffisance aortique est représentée dans le tableau 5. L’ESC note qu’en cas de FEVG < 50 % ou d’arythmie à l’effort il n’est pas recommandé de faire du sport d’intensité modérée ou élevée, en loisir ou en compétition (classe III). Insuffisance mitrale organique L’évaluation de la capacité d’effort dans l’insuffisance mitrale (IM) primitive est multiparamétrique. L’aptitude au sport en fonction de l’intensité théorique chez le patient porteur d’une insuffisance mitrale est représentée dans le tableau 6. À noter, pour certains patients, toutes les conditions ci-après doivent être remplies pour juger le patient apte à l’effort : – FE > 60 % ; – DTDVG < 60 mm (ou 35,3 mm/m2 chez l’homme, 40 mm/m2 chez la femme) ; – PAPs au repos < 50 mmHg ; – test d’effort sans anomalie ; – … et comme toutes les valvulopathies, patient asymptomatique. Une attention particulière doit être portée aux patients sous anticoagulants : ceux-ci sont contre-indiqués aux sports de contact ou de collision. Une sous-catégorie de patients est à garder à l’esprit : ceux ayant un prolapsus de la valve mitrale. Il est démontré que ces patients ont un sur-risque de mort subite, même si celui-ci reste modéré. Ces patients doivent bénéficier au moins d’un holter ECG des 24 h et d’une épreuve d’effort à la recherche d’arythmie à l’effort. En cas d’ESV à retard droit, d’ondes T négatives en inférieur, de fibrose myocardique en inféro-basale en IRM, de QT long ou de disjonction annulaire, ces patients sont considérés comme plus à risque. La décision de reprise du sport dans ce cas s’effectue de manière collégiale. Si l’IM est symptomatique chez ces patients, ceux-ci doivent être contre-indiqués au sport. En cas d’IM secondaire, on se fiera aux recommandations concernant l’insuffisance cardiaque. Rétrécissement mitral Même si moins fréquent, l’aptitude au sport des patients porteurs d’un rétrécissement mitral (RM) est évoquée dans ces recommandations. Les recommandations sont les mêmes pour les sports de loisir que ceux de compétition. L’aptitude au sport en fonction de l’intensité théorique chez le patient porteur d’un rétrécissement mitral est représentée dans le tableau 7. Après une dilatation percutanée au ballon, les patients peuvent rejoindre la catégorie correspondant à leur nouvelle surface de valve mitrale. Insuffisance tricuspide L’insuffisance tricuspide étant souvent secondaire d’une autre pathologie, on se fiera aux recommandations de cette dernière pour décider de l’aptitude au sport. La pathologie aortique Cette première version des recommandations adresse LA grande question que beaucoup de cardiologues se posent : quelle activité physique est compatible avec une pathologie aortique ? La pression artérielle et le stress pariétal augmentant à l’effort, il est légitime de craindre une augmentation du risque de dissection. De nombreux « case report » plaident en faveur de cela. L’exercice physique permet cependant de faire baisser au long cours la pression artérielle et ainsi de diminuer le principal facteur de risque pour ces patients de dissection aortique. L’équilibre entre ces deux données est donc à trouver… Cela est rendu d’autant plus difficile que le spectre des pathologies aortiques est assez large et que le risque de dissection est bien entendu inhérent au diamètre aortique. Certaines maladies héréditaires donnent des aortopathies bien documentées avec un risque de dissection nettement augmenté : syndrome de Marfan, syndrome de Loeys- Dietz ou syndrome d’Ehlers-Danlos. Le syndrome de Turner et la tétralogie de Fallot sont également à sur-risque de dissection aortique, mais de manière moins significative que les précédentes pathologies. Les valves aortiques bicuspides ne sont pas considérées plus à risque que les valves tricuspides à diamètre équivalent. Au milieu de toutes ces spécificités, on arrive cependant à dégager quelques principes généraux : • La détermination de l’aptitude à l’effort doit reposer sur un test d’effort (avec une attention particulière à la pression artérielle à l’effort). • Il convient de déterminer le diamètre aortique de manière multimodale, surtout pour les diamètres proches des cut-off. • L’exercice dynamique est probablement moins à risque que l’exercice statique. • Si l’exercice physique est autorisé pour le patient, on préférera toujours des sports d’endurance que les sports de force. À partir de ce constat, plusieurs groupes s’individualisent (tableau 8). Cardiopathie hypertrophique Chez ces patients, une évaluation spécialisée permettra de déterminer l’aptitude au sport. En l’absence de marqueurs de risque, tous les sports peuvent être autorisés, même en compétition, à l’exception de ceux dont la survenue d’une syncope pourrait provoquer le décès ou une blessure importante. Cardiomyopathie dilatée En cas de cardiomyopathie dilatée (CMD), l’exercice physique permet d’améliorer les capacités fonctionnelles et la qualité de vie, et doit donc être encouragé. La mort subite dans la CMD est cependant une entité bien connue, sa probabilité de survenue augmente avec une FEVG plus basse, une classe NYHA plus avancée, mais également avec l’exercice physique intense ou le sport de compétition. Le test d’effort est nécessaire pour ces patients. Deux catégories sont différenciées : l’exercice physique d’intensité faible (ou modérée) est autorisé chez tout patient porteur d’une CMD, quelle que soit la FEVG, en l’absence de symptômes gênant la pratique du sport et en l’absence d’arythmie à l’effort ; l’exercice physique d’intensité élevée est autorisé, à l’exception de ceux dont la survenue d’une syncope pourrait provoquer le décès ou une blessure importante, chez les patients remplissant tous les critères suivants : – asymptomatique ; – FEVG > 45 % ; – absence d’arythmie ventriculaire ; – absence de rehaussement tardif à l’IRM ; – augmentation de 10-15 % de la FE à l’effort ; – absence de certaines mutations génétiques (lamine A/C et filamine C). Un suivi annuel est recommandé. Péricardite et myocardite Les recommandations concernant la durée de contre-indication au sport varient selon la sévérité de la péricardite. La contre-indication au sport doit être maintenue entre 1 et 3 mois après la rémission complète, en fonction de la gravité clinique initiale. Les patients porteurs d’une péricardite constrictive chronique ne doivent pas réaliser d’effort physique d’intensité modérée ou élevée. La restriction de l’activité physique après une myocardite est quant à elle beaucoup plus stricte, étant donné que la myocardite est un facteur clairement identifié de mort subite, responsable selon les séries d’entre 2 et 20 % des morts subites chez les athlètes ! Le sport est contre-indiqué pendant toute la phase d’inflammation et dans les 3 à 6 mois qui suivent la guérison (clinique, biologique et imagerie), et ce quelle que soit la gravité initiale de la maladie. Plus l’intensité du sport est élevée, plus le risque de mort subite l’est aussi. L’autorisation de la reprise du sport doit s’effectuer après un bilan large incluant un holter ECG, une IRM cardiaque et une ETT. La présence d’une dysfonction VG persistante ou d’une cicatrice myocardique à l’IRM est une contre-indication probablement définitive au sport d’intensité élevée. Fibrillation atriale Toujours dans une volonté d’exhaustivité, l’ESC s’attarde maintenant sur les troubles du rythme. Avant toute chose, l’exercice physique régulier permet de réduire l’incidence de la fibrillation atriale (FA), il est donc important de promouvoir l’exercice physique en population générale. En cas de passage en FA, il convient d’abord de vérifier l’absence de certains facteurs qui sont eux-mêmes incompatibles avec la pratique sportive, comme l’hyperthyroïdie, la consommation de drogues, la consommation alcoolique ou bien sur la présence d’une cardiopathie sous-jacente. En l’absence de ces facteurs, la pratique du sport est tout à fait possible, tant que le patient est informé. Plusieurs situations sont ensuite à individualiser : • En cas de FA permanente avec stratégie contrôle de la fréquence : il convient de réaliser un contrôle de la fréquence cardiaque et des symptômes à l’effort. L’inconvénient principal de cette stratégie est représenté par la limitation des performances sportives par les bêtabloquants. • En cas de FA persistance avec stratégie de contrôle du rythme médicamenteuse : – pas d’interaction entre cordarone et activité physique, en dehors des effets indésirables propres de la cordarone la rendant quasiment contre-indiquée chez les patients jeunes ; – l’inconvénient principal de la flécaïne est que la coprescription de bêtabloquant est nécessaire pour éviter le flutter flécaïnique en 1:1 souvent mal toléré sur le plan hémodynamique. Pour s’affranchir des bêtabloquants, l’ESC propose de réaliser une ablation prophylactique de l’isthme cavotricuspidien chez les patients souhaitant réaliser des sports à intensité élevée, en gardant uniquement la flecaïne ; – en cas de FA paroxystique chez des patients tolérant correctement le passage en FA (c’est-à-dire sans cardiopathie sous-jacente), il est possible de ne pas prescrire d’antiarythmique au long cours. On réalisera chez ceux-ci en première intention une ablation de la FA (classe I). Alternativement, on pourra opter pour une stratégie de type « pill in the pocket », tout en attirant l’attention du patient sur la contre-indication au sport intensif tant que deux demi-vies de la flécaïne ne se sont pas écoulées. La reprise du sport est autorisée un mois après l’ablation et l’ESC rappelle de nouveau la contre-indication au sport de combat ou à risque traumatique chez les patients anticoagulés. Préexcitation On rappelle d’emblée que ces recommandations ne s’appliquent que chez des patients dont l’indication d’ablation de la voie accessoire n’a pas été retenue devant l’absence d’élément en faveur d’une malignité. Par ailleurs, tout patient décrivant des palpitations doit être exploré à la recherche d’une préexcitation sur l’ECG de surface, d’arythmie ventriculaire au holter ou d’une cardiopathie sous-jacente, avant d’être jugé apte au sport. • En cas de réentrée intranodale, de réentrée par faisceau accessoire ou de tachycardie atriale, en l’absence de préexcitation sur l’ECG de surface, tous les sports sont autorisés. Une ablation peut être proposée dans ce cas chez les athlètes de compétition. Le patient doit être éduqué sur les symptômes et les manœuvres vagales à effectuer pour réduire le trouble du rythme. • En cas de préexcitation sans arythmie documentée, l’exploration endocavitaire doit être proposée chez les athlètes de haut niveau pour évaluer le risque de mort subite. En cas de préexcitation avec arythmie, même sans critère de malignité, l’ablation doit être proposée chez le patient athlète amateur ou professionnel. DAI et pacemaker Il convient dans un premier temps de suivre les recommandations propres aux autres pathologies potentiellement associées. L’intégrité du boîtier doit être préservée pendant la pratique du sport. Les sports de collision sont donc interdits, et des adaptations pour les autres sports (mise en place de mousse de protection, adaptation de la pratique sportive) doivent être faites pour protéger le boîtier et les sondes des chocs directs. Une réflexion sur le lieu d’implantation du boîtier doit être effectuée en fonction du sport pratiqué par le patient. Après l’implantation du pacemaker, une interrogation du boîtier doit être faite rapidement après la reprise sportive afin de s’assurer de la bonne adaptation de la fréquence cardiaque à l’effort, de la bonne exclusion des myopotentiels, de l’absence de détection d’un aimant lors de la pratique sportive et de l’absence d’arythmie ventriculaire. La réflexion sur le sport et les défibrillateurs implantables est le même que pour les pacemakers, avec cependant quelques spécificités en plus. La poursuite du sport d’intensité élevé peut être envisagée, tout en sachant que le risque de chocs (approprié ou non) est plus élevé, avec les conséquences pour le patient, mais aussi pour les tiers présents. En pratique ▸ L’ESC a donc édicté pour la première fois un ensemble de recommandations sur la cardiologie du sport, en couvrant la très vaste majorité des pathologies rencontrées, répondant ainsi des questions que nos patients et nous-mêmes nous posons souvent. ▸ Même si cet éclairage nouveau est bienvenu, il faut cependant garder à l’esprit que celles-ci reposent en grande partie sur des accords d’expert. ▸ Espérons que plus de données soient disponibles lors de la prochaine version de ces recommandations !