Nouveautés thérapeutiques à l’AHA 2021 - En pratique, quelles sont les thérapeutiques de demain ?

• Étude AXIOMATIC(1) Contexte Selon certaines études préliminaires, les anticoagulants oraux anti-XIa directs (plus spécifique de la voie intrinsèque) pourraient être plus efficaces et réduire le risque hémorragique que les anticoagulants standards avec un risque hémorragique moindre. Méthodologie Essai de phase II, international, multicentrique randomisé comparant plusieurs dosages de milvexian (25/50/100 ou 200 mg en 2 fois par jour ou 25/50/ 200 mg en une prise par jour) versus héparine (40 mg en souscutané) en prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) en post-arthroplastie de genou(1). Critère de jugement principal Comparaison l’efficacité et de la sécurité du milvexian par rapport à l’enoxaparine en prévention primaire de la MTEV chez les patients bénéficiant d’une arthroplastie du genou. Résultats Au total, 1 242 patients ont été inclus : – durée de suivi : 14 jours ; – moyenne d’âge des participants : 69 ans. Les taux de MTEV diagnostiqués dans les différents groupes sont présentés dans le tableau 1. Par ailleurs, les taux de saignements étaient similaires dans les groupes de traitement à 4,1 %. Conclusion et perspectives En post-arthroplastie de genou, ce nouvel anti-XIa oral semble efficace et sûr pour prévenir la survenue de MTEV par rapport à l’enoxaparine en sous-cutané. Il faudra attendre les résultats des études de phase III pour mieux caractériser le bénéfice attendu de cette nouvelle classe anticoagulante en fonction de la posologie fixée. • Effet du bentracimab sur l’inhibition plaquettaire Contexte En cas de saignement majeur ou lors d’une chirurgie urgente, les effets antiagrégants induits par la prise de ticagrelor ne sont pas réversibles avec une transfusion plaquettaire. Mécanisme d’action Le bentracimab est un anticorps monoclonal recombinant (IgG1 humaine) qui se lie avec une grande affinité et une grande spécificité au ticagrelor libre circulant. Méthodologie Étude prospective, multicentrique en ouvert ayant pour objectif de recruter 200 patients ayant un saignement majeur ou nécessitant une intervention chirurgicale/invasive en urgence. Critère de jugement principal Le pourcentage minimum d’inhibition de la PRU (P2Y12 reaction Unit) dans les 4 heures suivant l’initiation du bentracimab (évalué par le test PRUTest ™). Le PRUTest mesure le niveau de blocage des récepteurs plaquettaires P2Y12 afin d’identifier la réponse du patient au traitement antiagrégant plaquettaire. Un taux de PRU bas (et donc un pourcentage élevé d’inhibition de la PRU) traduit la présence d’un antiagrégant plaquettaire P2Y12 dans le plasma du patient. Résultats Au total, 150 patients ont été inclus dont 142 nécessitant une procédure invasive/chirurgicale urgente, et 8 ayant un saignement majeur : – durée de suivi : 48 h ; – moyenne d’âge des patients : 65 ans ; – dernière prise de ticagrelor : entre 0 à 1 jour : 71 % des cas, remontant à 2 jours : 20 % des cas. La PRU augmente de manière significative et de manière très rapide (5 à 10 min), de plus, cette augmentation semble perdurer dans le temps (p < 0,001 pour chaque point d’étude par rapport à la baseline). Le pourcentage d’inhibition 4 heures après la dose est largement audessus des 50 % initialement prévu par le design de l’étude (figure 1). Conclusions et perspectives Le bentracimab est un anticorps monoclonal efficace pour reverser rapidement les effets antiagrégants du ticagrelor en cas de procédure invasive/chirurgicale urgente. Seulement 8 patients de l’étude ont été inclus pour des saignements majeurs ; le recrutement de ces patients est toujours en cours pour apporter plus d’informations dans cette indication. • ASCEND trial Contexte L’étude ASCEND a été faite afin d’évaluer l’aspirine à faible dose en prévention primaire chez les patients diabétiques. L’étude a montré une réduction significative du risque de survenue de MACE chez les patients traités par faible dose d’aspirine (8,5 % dans le groupe traité par aspirine vs 9,6 % dans le groupe placebo p = 0,001). Cette année, les résultats sur les critères secondaires, s’intéressant à la survenue une démence ont été présentés. Méthodologie Au total, 15 480 adultes diabétiques suivis en prévention primaire ont été randomisés en 2 groupes, 1 groupe traité par aspirine 100 mg, et 1 groupe traité par placebo : – durée de suivi : 9 ans avec en moyenne 7 ans de traitement et 2 ans de suivi ; – moyenne d’âge : 63 ans ; – sex-ratio : 63 % d’hommes. Critère de jugement principal Deux définitions de la « démence » ont été utilisées : – une définition stricte, s’intéressant à la survenue de démence ; – une définition large s’intéressant à la survenue de la démence, ou d’une confusion, ou de troubles de la mémoire ou d’une baisse des capacités cognitives. Résultats Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant le risque de survenue de démence après 7 ans de traitement. Définition stricte : 3,3 % dans le groupe aspirine vs 3,7 % dans le groupe placebo. Définition large : 7,1 % dans le groupe aspirine vs 7,8 % dans le groupe placebo. Conclusion • DREAM-HF trial Contexte Dans les études précliniques, l’injection de cellules souches mésangiales a démontré un effet anti-inflammatoire et roangiogéniques via la production de VEGF. Mécanisme d’action L’injection de cellule mésangiales en intracardiaque pourrait cibler l’inflammation et prendre part dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique. Méthodologie Au total, 537 patients insuffisants cardiaques avec une FEVG < 40 % ont été inclus, puis randomisés en deux groupes (1 groupe traité par cellules mésangiales et 1 groupe ayant une procédure placebo) : – durée de suivi : 30 mois ; – moyenne d’âge des patients : 62 ans ; – sex-ratio : 20 % de femmes. Critère de jugement principal Les épisodes d’insuffisance cardiaque non mortels. Résultats Pas de différence significative sur la récurrence d’épisode d’insuffisance cardiaque. Diminution du risque d’infarctus et d’AVC chez les patients traités par cellules mésangiales (HR 0,346 ; IC95% 0,180-0,664 ; p = 0,001) (figure 2). Conclusion et perspectives