32es JESFC : les points forts de l’imagerie cardiaque et de la maladie valvulaire

• Maladie coronaire : le rôle du coroscanner grandissant On ne peut s’empêcher de commencer par parler de la maladie coronaire. P.W. Serruys, lors de la conférence en mémoire à notre regretté collègue le Pr Yves Juillière, a fait un état des lieux sur l’utilisation du coroscanner dans la prise en charge du syndrome coronarien chronique(1). Si celui-ci peut être utilisé à tous les moments de la prise en charge de nos patients (figure 1), c’est dans l’évaluation de la charge athérosclérotique des plaques coronariennes que l’on notera des avancées intéressantes. En effet, de multiples données rattachent le risque d’événements cardiovasculaires majeurs à la charge athérosclér tique des plaques coronariennes. Ce qu’il est intéressant de noter, c’est que l’évolution des logiciels de post traitement de l’imagerie scannographique permet aujourd’hui d’éva-uer cette « charge » sur l’ensemble de l’arbre coronaire, ce que nous réalisons rarement avec l’OCT ou l’IVUS. Ces logiciels permettent de mesurer précisément le volume d’athérome sur tout l’arbre coronaire avec un reproductibilité très importante grâce à l’utilisation d’algorithmes de reconnaissance issus de l’intelligence artificielle. Il est aussi possible de voir le nombre de plaques avec des caractéristiques morphologiques d’instabilité sur tout l’arbre coronaire. Cette quantification rapide et reproductible de la charge athérosclérotique des plaques coronariennes sont déjà la cible de molécules telles que l’inclisiran dans des études randomisées de grande envergure (ARN interférent dirigé contre l’ARN du PCSK9). Le scanner permet aussi de mesurer les caractéristiques biologiques des plaques coronaires en utilisant le « fat attenuation index ». Cet index est corrélé à l’instabilité d’un réseau coronaire et permet de dépister les patients vulnérables qui vont présenter des événements majeurs cardiovasculaires(2). En effet, il a été montré qu’un réseau coronaire inflammatoire entraîne une diminution de la quantité de graisse périvasculaire. Ceci est aussi mesurable en imagerie scannographique et l’utilisation de logiciel de post-traitement. On retrouve cette importance de mesure de la charge athérosclérotique des plaques coronariennes avec l’utilisation d’un autre moyen de mesure qui est le score calcique coronaire pour mieux préciser le niveau de risque des diabétiques asymptomatiques. Les patients avec un score calcique coronaire > 400 devront bénéficier d’un test d’ischémie comme le souligne le position paper co-écrit par la Société française de cardiologie et la Société francophone du diabète présenté par plusieurs orateurs lors du congrès(3). Le rôle du scanner coronaire a également été souligné dans la prise en charge des patients avec une naissance anormale des coronaires par P. Aubry. Une anatomie à risque identifiée par le scanner coronaire peut pousser les indications de correction chirurgicale de la naissance anormale même si le patient est asymptomatique et ne présente pas d’ischémie avec les tests fonctionnels. Ainsi un parcours intramural, un ostium coronaire en forme de fente, une orientation de la coronaire en angle aigu, et un orifice > 1 cm au-dessus de la jonction sino-tubulaire sont autant d’éléments à prendre en considération pour la prise en charge de nos patients (figure 2)(4). • Cardiomyopathie : cardio-oncologie S. Ederhy, président du nouveau groupe de la SFC de cardio-oncologie, nous a rappelé le rôle majeur de l’imagerie en pré-, per- et post-chimiothérapie. L’imagerie aidera à détecter une cardiotoxicité en se basant notamment sur une réduction de la fraction d’éjection < 53 % mesurée de préférence en échographie 3D et sur le dosage des troponines(5). La cardioprotection pourra s’aider des mesures du strain longitudinal global grâce aux nouvelles méthodes très rapides d’autostrain. Des travaux sur le mapping en IRM, notamment du T2 mapping pourrait encore permettre de dépister plus précocement les patients devant bénéficier d’une cardioprotection(6). Enfin, dans le cadre des masses intracardiaques, le règne de la multimodalité a été rappelé. • Cardiopathie congénitale : l’impression 3D et 4D flow, pas qu’un gadget... Lors de ce congrès, K. Warin-Fresse a rappelé le consensus d’expert co-écrit avec la Filiale de cardiologie pédiatrique et congénitale et la Société française d’imagerie cardiaque et vasculaire diagnostique et interventionnelle(7) qui explique comment utiliser le scanner cardiaque dans une population pédiatrique, notamment en utilisant des protocoles d’acquisition permettant de diminuer l’irradiation. L’acquisition volumique du scanner permet d’utiliser ces données pour imprimer le cœur du patient en 3D. Dans le cadre des cardiopathies congénitales complexes, cet outil pourrait être des plus intéressants en amont d’une intervention des chirurgiens experts. Dans ces indications particulières, cette évolution technologique n’est pas un gadget, car elle peut se révéler très utile pour que le chirurgien n’ait pas de surprise lors de l’intervention. Plusieurs présentations ont mis en avant le 4D flow qui est une technique en IRM codant dans les trois directions de l’espace le flux et dans une quatrième dimension, le temps. Il s’agit de la seule technique qui permette d’appréhender la direction des flux dans l’organisme. Là encore, des utilités cliniques concrètes de ces belles images nous ont été présentées, démontrant que ce n’est pas qu’un gadget. Par exemple, l’apport du 4D flow dans l’étude de l’orientation des flux dans l’évolution des diamètres aortiques chez les patients porteurs de bicuspidie a été souligné(8). F. Raimondi a aussi montré son utilité dans la vérification de la perméabilité de chirurgie de Fontan pour les cardiopathies congénitales. • Maladie valvulaire : un rôle majeur de l’imagerie H. Eltchaninoff nous a rassuré sur la durabilité au long cours des prothèses TAVI avec une survenue d’une détérioration structurelle sévère de 0-4,2 % à 7/8 ans. Pour évaluer les répercussions héliodynamiques et faire le diagnostic du type de dysfonction de la bioprothèse (détérioration structurelle, fuite paravalvulaire, mismatch, thrombose ou endocardite infectieuse), l’imagerie a un rôle fondamental(9). Un algorithme très programmatique a été proposé et il a été rappelé le rôle important du scanner pour dépister l’entité de la thrombose de prothèse TAVI réversible sous traitement anticoagulant (figure 3). G. Habib et C. Bouleti ont aussi rappelé le fait que les recommandations de l’ESC pour la prise en charge des endocardites infectieuses (EI) sur TAVI sont tout à fait applicables. Il faut savoir penser à l’EI lors de l’augmentation anormale du gradient transvalvulaire pendant le suivi : 23 % des patients implantés par un TAVI présentent un faux positif en TEP à un mois. Il faudra donc préférer la scintigraphie au leucocyte marqué lors des suspicions d’EI dans un délai proche de l’implantation(10,11). Retenons que l’incidence d’EI sur TAVI est de 0,4-2,1 par an. Les présentations cliniques sont souvent atypiques chez ces patients fragiles avec un diagnostic plus difficile et où le rôle de l’imagerie multimodale est majeur. C.M. Otto a souligné le rôle de l’imagerie pour décider d’intervenir chez un patient asymptomatique et porteur d’une valvulopathie. Par exemple, plusieurs études sur l’IRM montrent que la fibrose diffuse évalué par mesure du volume extracellulaire (ECV) est réversible alors que la fibrose focale évaluée par les séquences de rehaussement tardif est, elle, non réversible même après correction de la valvulopathie. Ces imageries préciseront certainement encore le bon moment de la chirurgie ou de l’intervention valvulaire chez nos patients(12). Beaucoup d’orateurs ont souligné le rôle de l’imagerie multimodale chez le patient polyvalvulaire. Il faut retenir le fait que l’échographie transthoracique est l’examen de première ligne, qu’il ne faudra pas hésiter à effectuer une échographie transœsophagienne (ETO) et un cathétérisme dans les cas difficiles. L’imagerie multimodale associant les utltrasons, le scanner, l’IRM et la médecine nucléaire devra quant à elle être utilisée au sein d’une heart team rodée à la prise en charge des patients valvulaires. • Imagerie interventionnelle : intégration au sein de la heart team Pour compléter ce que nous venons de dire sur l’utilisation de l’imagerie chez les patients valvulaires, on notera que les heart teams auront de plus en plus recours à l’imagerie multimodale pour décider de la meilleure prise en charge pour les patients. Malgré cette augmentation des modalités d’évaluations et d’interventions, il faudra garder à l’esprit, notamment pour les fuites mitrales ou tricuspidiennes, que la première question à se poser est de savoir si le patient peut bénéficier d’une chirurgie de réparation, et si ce n’est pas le cas, les autres possibilités seront discutées (figure 4). L’évaluation pré-interventionnelle en imagerie sera primordiale pour choisir la meilleure option. L’ETO pour le MitraClipTM ou le TriClipTM sera primordiale mais le scanner cardiaque sera de plus en plus réalisé afin de discuter des possibilités d’implantation percutanée valvulaire transmitrale ou transtricuspidienne. Non seulement les heart teams doivent donc se familiariser avec toutes ces imageries pour prendre la bonne décision, mais lors de l’intervention il faudra utiliser encore ces imageries. C’est une véritable sur-spécialité que nous avons vu se développer avec les spécialistes de l’imagerie présents en salle de cardiologie interventionnelle. Ces personnes sont par exemple très familières sur les techniques qui permettent la fusion de la fluoroscopie avec l’échographie et le scanner, ce qui pour l’implantation percutanée valvulaire mitrale ou tricuspidienne semble être des plus utiles comme ont pu le développer des orateurs comme E. Donal ou J. Ternacle, J. Dreyfus ou Y. Lavie-Badie. • Simulation A. Bernard a cette année pour la première fois organisé les ateliers de simulation couvrant toutes nos sur-spécialités. L’imagerie n’était pas sans reste, avec notamment l’utilisation des mannequins de simulation pour la formation à l’ETO. Le nombre de personnes participant à ces ateliers a été très impressionnant. Cette première édition a été un réel succès et il est certain que ce mode d’enseignement dans les années à venir ne va faire que se développer. À l’année prochaine !