Challenges des atteintes valvulaires multiples

L'évaluation et la prise en charge des MVD sont difficiles en pratique quotidienne et la présence d’une sténose ou d’une fuite sur une autre valve peut influencer fortement l’hémodynamique de n’importe quelle valvulopathie. Un rétrécissement à faible débit et à faible gradient est courant dans la MVD. En effet, toute lésion valvulaire sévère peut réduire le débit et, par conséquent, le gradient à travers une autre valve sténosée, rendant difficile l’évaluation précise de la gravité de la sténose. En revanche, la présence d’une régurgitation concomitante a une sténose (lésion mixte) aura l’effet inverse, c’est-à-dire augmenter le flux transvalvulaire et, par conséquent, le gradient de pression. Plusieurs facteurs physiopathologiques sont donc à prendre en compte : la sévérité de chaque lésion valvulaire individuelle, la combinaison de valves atteintes, le type de valvulopathie (primitive ou secondaire) et leur chronicité ainsi que l’adaptation des cavités ventriculaires(3). Dans ce contexte, les paramètres échocardiographiques utilisés pour la quantification de la sévérité peuvent être pris en défaut en raison des modifications des flux et des conditions de charges. Il est, par exemple, difficile d’apprécier l’hémodynamique d’un rétrécissement aortique en cas de bas débit transaortique secondaire à une insuffisance mitrale significative. Un exemple de patient avec une MVD est donné dans la figure 1.   Challenge de l’évaluation échocardiographique   Toutes les modifications hémodynamiques mentionnées en amont ainsi que le grand nombre de combinaisons physiopathologiques possibles complexifient l’évaluation de ces MVD. Si l’échocardiographie est la pierre angulaire du diagnostic des valvulopathies, plusieurs méthodes Doppler couramment utilisées pour l’évaluation de la sténose ou de la régurgitation n’ont été validées que chez les patients atteints d’une maladie valvulaire unique et pourraient ne pas être valides dans le cadre d’une MVD. L’évaluation échocardiographique doit inclure la quantification de la sténose ou de la régurgitation de manière multiparamétrique(4), mais également l’évaluation de l’anatomie valvulaire. En règle générale, les mesures indépendantes des conditions de mise en charge, telles que la planimétrie directe d’une valve sténosée, ou l’évaluation de la surface de l’orifice régurgitant ou de la vena contracta d’une valvulopathie fuyante, sont privilégiées, bien que discutées. Quelques exemples de pièges échocardiographiques dans le diagnostic des MVD du cœur gauche sont présentés dans le tableau 1.   Quelle place de l’IRM cardiaque dans l’évaluation des MVD ?   Les méthodes d’IRM cardiaque pour la quantification des régurgitations valvulaires peuvent offrir des avantages par rapport aux autres méthodes dans le cadre d’une maladie multivalvulaire(5) : – soit par la méthode directe d’évaluation du volume régurgitant d’une insuffisance aortique via des mesures de flux au niveau de la racine aortique (figure 2) n’est généralement pas affectée par une sténose aortique, une sténose ou une régurgitation mitrale. Cependant, il est important de noter que dans le cas d’un rétrécissement aortique concomitant, le flux aortique direct peut être sous-estimé (en raison du déphasage intravoxel du jet accéléré)(6,7) ; – soit par la méthode indirecte préférée l’évaluation du volume régurgitant d’une insuffisance mitrale via la formule : « VR = (VTD VG - VTS VG) – volume d’éjection aortique » (figure 3). Cette évaluation ne sera pas affectée par la coexistence d’une insuffisance aortique (puisque les VTD VG et volume d’éjection aortique avant seront tous les deux augmentés par l’insuffisance aortique). Cependant, la présence d’un rétrécissement aortique concomitant peut entraîner une diminution de la robustesse de cette mesure au niveau de la quantification du volume d’éjection aortique. Cependant, il est important de rappeler que l’IRM cardiaque peut aussi être prise à défaut, tout comme l’échocardiographie dans certaines situations complexes. C’est pour cette raison que les résultats d’IRM s’interprètent toujours associés aux autres données et qu’elles ne sont pas suffisantes pour conclure seules. Enfin, l’IRM cardiaque peut être particulièrement utile dans le cadre d’une valvulopathie mixte pour déterminer pleinement les conséquences des lésions multiples sur la morphologie et la fonction cardiaque.   Quelle prise en charge thérapeutique en pratique pour ces patients ?   Le niveau d’évidence concernant la prise en charge médicale, chirurgicale ou percutanée des MVD est faible, ce qui explique que la plupart des recommandations européennes et américaines sont de niveau de preuve C. Plusieurs facteurs doivent être pris en compte pour la prise en charge : le risque chirurgical accru en cas de chirurgie combinée et la morbidité à long terme associés à plusieurs prothèses valvulaires, le risque éventuel d’une réopération et l’impact pronostique de ne pas corriger une lésion valvulaire associée, la probabilité de changement d’une valvulopathie fuyante (généralement IM et IT) après correction chirurgicale d’une lésion valvulaire en aval, le choix de la technique chirurgicale, l’émergence des techniques percutanées et enfin le rôle crucial de la Heart Team spécialisée en valvulopathies. Un exemple de réflexion autour d’une MVD est donné dans la figure 4(8). Les interventions percutanées offrent une approche alternative à la prise en charge des patients atteints de MVD. Par exemple, chez un jeune patient à faible risque présentant une RAO serrée, une IM modérée et une IT sévère, l’approche chirurgicale conventionnelle consistant à remplacer ou à réparer les trois valves au cours d’une intervention chirurgicale pourrait être raisonnable. Cependant, chez un patient âgé à haut risque chirurgical ou lorsque la RAo est la lésion la plus sévère avec une gravité incertaine des autres lésions valvulaires, une approche par étapes peut être envisagée avec l’implantation d’un TAVI, la réparation mitrale transcathéter bord à bord, et une procédure transcathéter tricuspide avec une période entre les interventions pour permettre un remodelage cardiaque et une réévaluation après chaque intervention. D’après Hahn et al. Transcatheter interventions spark a paradigm change for management of patients with mixed valve disease. European Heart Journal Figure 4. Exemple de réflexion de prise en charge d’un patient avec un rétrécissement serré, une insuffisance mitrale modérée et une insuffisance tricuspide sévère.