Quel bilan cardiovasculaire réaliser en cas d’AVC ischémique ? Revue de la littérature et synthèse des recommandations actuelles

La classification TOAST 1993(2) classe les AVC en 5 catégories : les atteintes des gros vaisseaux, des petits vaisseaux, les causes emboliques, les autres inhabituelles (dissection, artérite) et les causes indéterminées (AVC cryptogénique). Ce dernier représente 25 à 30 % des causes d’AVC ischémiques dont plusieurs mécanismes sont évoqués : un foramen ovale perméable, l’athérosclérose de l’arche aortique, l’athérosclérose substénotique des TSA, la fibrillation atriale non diagnostiquée et la cardiomyopathie atriale. Cette classification est insuffisante, car les critères diagnostiques sont peu détaillés, et les examens d’exploration ne sont pas précisés. Le plus récent classement 2013 ASCOD(3) (tableau 1) avec des critères diagnostiques plus précis et des définitions du degré d’imputabilité à chaque maladie, où on constate la disparition du groupe cryptogénique.   Depuis 2014, le concept d’ESUS(4) (Embolic stroke of undertermined source ou AVC embolique d’origine indéterminée) a émergé. Ce terme n’est pas synonyme d’AVC cryptogénique puisqu’il ne comprend que les causes emboliques dont le diagnostic repose sur des critères précis : – une imagerie cérébrale prouvant un AVC non lacunaire ; – une imagerie des troncs supra-aortiques éliminant une sténose > 50 % ; – un ECG, un Holter ECG des 24 heures ainsi qu’une échocardiographie transthoracique, voire transœsophagienne pour éliminer une cause cardio-embolique majeure. Un traitement anticoagulant systématique a été testé chez ce groupe ESUS par les études NAVIGATE ESUS (rivaroxaban) et RESPECT ESUS (dabigatran) qui n’a pas montré un bénéfice de l’anticoagulation par rapport à l’acide acétylsalicylique, tandis que les études ARCADIA et ATTICUS évaluant l’apixaban sont en cours. De ce fait, la recherche de la FA est primordiale et seule sa mise en évidence implique le début d’un traitement anticoagulant. Toutefois, sa recherche peut être difficile et coûteuse lorsqu’il s’agit d’une forme asymptomatique et paroxystique. Comme le montrent les études plus un enregistrement est long, plus on détecte la FA (CRYSTAL AF 30 % de FA diagnostiquées à 3 ans par le Reveal contre 3 % avec la méthode standard, EMBRASE 16,1 % de FA diagnostiquées à 3 mois par un enregistreur de longue durée contre 3,2 % avec la méthode standard, FIND-AF a montré qu’un Holter sur sept jours [R-test] permettait de découvrir 12,5 % de FA). Il est donc important de sélectionner soigneusement le groupe de patients ayant subi un AVC pour une recherche approfondie.   Quand faut-il chercher une fibrillation atriale ?   Selon les guidelines de l’ESC 2020 sur la FA (tableau 2).   Selon le WHITE PAPER 2019 Searching for Atrial Fibrillation Poststroke(9), les indicateurs de haute probabilité de détection de la FA après un AVCi (tableau 3).   Quand faut-il proposer une fermeture du FOP ?   Selon les préconisations de la Société française neuro-vasculaire et de la Société française de cardiologie publiées en février 2019 basées sur une métaanalyse (3 560 patients, 6 essais incluant 3 nouveaux essais CLOSE et REDUCE et DEFENSE PFO) montre que la fermeture du FOP est associée à une réduction de 64 % du risque de récidive d’AVC comparativement au traitement antithrombotique seul. Ils proposent la fermeture du FOP aux patients qui répondent à tous les critères suivants : – âge ≤ 60 ans : l’étude DEFENSEPFO a porté sur des patients âgés de 18 à 80 ans, dont une minorité de patients étaient âgés de plus de 60 ans et l’âge moyen était de 51,8 ans ; – infarctus cérébral récent (≤ 6 mois), ce délai sera prolongé si l’indication d’un enregistrement prolongé du rythme cardiaque est nécessaire ; – FOP associé à un ASIA (> 10 mm) ou FOP avec un shunt important (> 20 microbulles) ou FOP large (≥ 2 mm). Les méta analyses des essais randomisés montrent que l’effet de la fermeture du FOP sur le risque de récidive d’infarctus cérébral était plus important chez les patients ayant un FOP à haut risque, c’est-à-dire associé à un ASIA ou à un shunt important, qu’en l’absence de ces caractéristiques ; – lien de causalité très probable entre le FOP et l’infarctus cérébral après un bilan étiologique approprié : le score RoPE a été développé pour évaluer la probabilité d’un lien de causalité entre FOP et infarctus).