Actualités de la rythmologie interventionnelle

Fibrillation ventriculaire et IDM aigu : quelle évolution après 20 ans ? Cet article original rapporte l’analyse des données de FAST-MI, issues des 5 études de cohorte prospectives du registre français multicentrique des syndromes coronariens aigus avec (STEMI) ou sans (NSTEMI) sus-décalage du ST, menées chez 14 423 patients ayant présenté un IDM entre 1995 et 2015 (66 ± 14 ans, H : 72 %, STEMI : 59 %). L’objectif était d’évaluer l’évolution sur 20 ans de l’incidence de la FV intrahospitalière en cas d’IDM aigu avec pour critère secondaire son impact en termes de mortalité intrahospitalière et à 1 an. Les résultats montrent que l’incidence de la FV a été réduite de moitié en 20 ans (3,9 % vs 1,8 % ; p < 0,001), pour les STEMI comme les NSTEMI (4,2 % à 3 % ; p < 0,001 et 3,1 % à 0,7 %, p < 0,001) mais sa survenue reste indépendamment associée à une plus forte mortalité, essentiellement intrahospitalière. Garcia R et al. Eur Heart J 2022 ; 43, 4887-96.   Stratégie de défibrillation des FV réfractaires en cas d’ACR extra-hospitalier DOSE VF est une étude multicentrique qui a inclus 405 patients avec arrêt cardio-respiratoire (ACR) extrahospitalier sur fibrillation ventriculaire (FV) réfractaire (malgré 3 chocs antérolatéraux). Ils étaient randomisés en 3 groupes : défibrillation standard antérolatérale, double défibrillation externe séquentielle (DSED) par choc concomitants antérolatéral et antéropostérieur via deux défibrillateurs, et défibrillation par changement de vecteur (VC) avec chocs uniquement antéropostérieurs. À la sortie d’hospitalisation, en comparaison avec la défibrillation standard, la survie était significativement améliorée dans les groupes DSED (30,4 % vs 13,3 % ; RR : 2,21 ; IC95% : 1,33-3,67) et VC (21,7 % vs 13,3 % ; RR : 1,71 ; IC95% : 1,01-2,88), avec plus de réduction de FV (84 vs 67 %) et un meilleur pronostic neurologique (27,4 % vs 11,2 %) pour le groupe DSED. Figure. Positionnement des électrodes dans les 3 stratégies de défibrillation. D’après Cheskes S et al. Cheskes S et al. N Engl J Med 2022 ; 387 : 1947-56.   Bénéfices cliniques de la réduction du pourcentage de stimulation ventriculaire droite Cette étude observationnelle multicentrique évalue l’intérêt de la réduction du pourcentage de stimulation ventriculaire, obtenue à l’aide d’une hystérésis du délai auriculo-ventriculaire (AVH), chez des patients implantés d’un stimulateur double chambre. Les données de deux études observationnelles prospectives comparables, BRADYCARE I aux États-Unis et BRADYCARE II en Europe, en Afrique et en Asie, ont été regroupées incluant 2 592 patients suivis pendant 1 an, dont 50 % « AVH ». Comparés à une stimulation conventionnelle, les patients avec « AVH » présentent une réduction de 57,5 % du risque relatif d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (1,3 % vs 3,1 %, p = 0,002) et une diminution de 31,1 % du risque de FA persistante (5,3 % vs 7,7 %, p = 0,028). La mortalité cardiaque n’est pas différente entre les groupes (1 % vs 1,4 %, RRR = 27,8 %, p = 0,366). Arnold M et al., on behalf of the BRADYCARE I and II study investigators. Europace 2023 ; euad065.   Personnalisation de la fréquence de stimulation chez les patients avec insuffisance cardiaque à FEVG conservée Cette étude monocentrique en simple aveugle évalue l’intérêt d’un ajustement individuel de la fréquence de stimulation chez des patients implantés d’un PM et présentant un contexte d’insuffisance cardiaque à FEVG conservée. Les 107 patients sont randomisés en deux groupes : accélération personnalisée (myPACE) utilisant un algorithme basé sur la taille et la FEVG (n = 50) vs programmation standard à 60 bpm (n = 57). Après 1 an, on retrouve un bénéfice significatif dans le groupe fréquence cardiaque personnalisée, associant une amélioration du questionnaire de qualité de vie du Minnesota (MLHFQ) (IQR 9 [4-21] ; p < 0,001), une diminution du taux de NTproBNP (p = 0,02), une réduction des épisodes de FA (p = 0,04) et une augmentation du taux d’activité (p < 0,01). Infeld M et al. JAMA Cardiol 2023 ; 8(3) : 213-21.   IRM chez les porteurs d’un stimulateur cardiaque externe temporaire Cette étude observationnelle évalue la faisabilité et la sécurité de l’IRM (1,5T), ainsi que la qualité de l’imagerie, chez des porteurs d’un stimulateur cardiaque externe temporaire raccordé à une sonde endocavitaire standard à fixation active. Parmi les 827 patients inclus entre 2016 et 2020, 44 (5 %) ont bénéficié d’une IRM (50 % d’IRM cardiaque). La durée médiane entre l’implantation et l’imagerie est de 6 jours. Durant l’IRM, on note l’absence de dysfonction de stimulateur ou de sonde, l’absence également d’arythmie. La qualité de l’imagerie n’est pas altérée pas les artéfacts. Fyenbo D et al. Europace 2022 ; 24 : 1960-6.   Récidive de fibrillation atriale sans reconnexion des veines pulmonaires : l’étude PARTY-PVI Party PVI est une étude multicentrique évaluant les différentes stratégies d’ablation redux de fibrillation atriale paroxystique ou persistante, en l’absence de reconnexion des veines pulmonaires. Cette étude a inclus 367 patients de 2010 à 2020 dans 39 centres français. Plusieurs stratégies d’ablation sont étudiées incluant la réalisation de lignes (60 % des patients), la défragmentation (45 %), l’ablation des zones de trigger (27 %), l’isolation plus antrale des veines pulmonaires (15 %) et la combinaison de différentes stratégies. Au total, 122 patients (33 %) et 159 patients (43 %) ont présenté des récidives d’arythmie atriale respectivement à 12 et 24 mois. Il n’existe pas de stratégie d’ablation seule ou combinée supérieure aux autres. Les résultats d’ablation redux de FA paroxystique et persistante sont comparables. En revanche la taille de l’oreillette gauche apparaît comme un facteur indépendant de récidive d’arythmie (HR 1,59 [IC95% : 1,13-2,23] ; p = 0,006). Benali K et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2023 ; 16(3) : e011354.   Ablations redux avec cartographie haute densité après isolation des veines pulmonaires par électroporation Cette étude évalue l’incidence de reconnexion des veines pulmonaires (PV) et la qualité des lésions obtenues après électroporation (PFA), chez des patients bénéficiant d’une 2e procédure d’ablation pour une récidive d’arythmie atriale. Une cartographie haute densité est réalisée dans tous les cas pour caractériser le mécanisme de l’arythmie et évaluer le ratio surface isolée/surface totale du mur postérieur (ISAPW%). Au total, 360 patients sont inclus entre 2021 et 2022 (FA paroxystique et FA persistante). Le taux de reconnexions des veines pulmonaires est de 9,1 % (9/99 PV chez 25 patients). Une récidive d’arythmie atriale est documentée chez 46 patients dont 25 ont bénéficié d’une seconde procédure dirigée sur une tachycardie atriale (n = 16), une fibrillation atriale (n = 8) et un flutter commun (n = 1). Le mécanisme en cause est le plus souvent une macro-réentrée avec un isthme critique en rapport avec la lésion initiale. Une large surface du mur postérieur est isolée après électroporation (ISAPW% 72 ± 19%). Tohoku S et al. Europace 2022 ; 00 : 1-8.   Fistule atrio-œsophagienne et ablation de fibrillation atriale : l’étude POTTER AF Cette étude observationnelle rétrospective multicentrique nous rapporte les résultats de survenue de fistule atrio-œsophagienne après ablation de fibrillation atriale entre 1996 et 2002. Parmi les 5 537 296 ablations de fibrillation atriale réalisées dans 35 pays et 214 centres, 138 cas (0,025 %) de fistules œsophagiennes ont été recensé dans 74 centres (radiofréquence : 0,038 %, cryoablation : 0,0015 %, p < 0,0001). La durée médiane entre l’ablation et les premiers symptômes est de 18 jours. Le principal symptôme est la fièvre (59,3 %). La mortalité totale est de 65,8 %. La fistule œsophagienne reste une complication rare, plus souvent après radiofréquence, avec un risque élevé de décès. Tilz R et al. Eur Heart J 2023 ; ehad250. Publié dans RythmologieS