ESC 2023 : nouveautés en insuffisance cardiaque

STEP-HF : sémaglutide et insuffisance cardiaque   L’étude STEP-HF s’intéresse à l’effet du sémaglutide (analogue du GLP1) dans l’insuffisance cardiaque à FE préservée (HFpEF). Le sémaglutide est couramment utilisé chez les patients obèses car il entraîne une réduction pondérale importante (-14,9 % en moyenne)(1). Le rationnel de l’étude repose sur le fait qu’un certain nombre de patients suivis pour HFpEF souffrent également d’obésité, et que le sémaglutide pourrait réduire l’impact fonctionnel de l’insuffisance cardiaque.   Méthodes L’étude STEP-HF(2) est un essai clinique, multicentrique, randomisé, contre placebo ; évaluant le sémaglutide sur l’impact fonctionnel de l’insuffisance cardiaque (perte de poids, questionnaire KCCQ-CSS) chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque (FEVG > 45 %), ayant un IMC > 30 kg/m2 et non diabétiques. Le critère de jugement principal était un critère composite associant la variation du questionnaire KCCQ ainsi que la perte de poids.   Résultats Au total, 529 patients ont été randomisés et traités pendant 1 an par sémaglutide (2,4 mg 1 fois par semaine) ou placebo. Comme attendu, l’étude STEP-HF montre une perte de poids significative chez les patients traités par sémaglutide (réduction moyenne de 13,3 % vs 2,6 % sous placebo [différence estimée de-10,7% ; IC95% : -11,9 à -9,4 ; p < 0,001] ainsi qu’une amélioration significative du questionnaire KCCQ [différence estimée de7,8 points ; IC95% : 4,8 à 10,9 ; p < 0,001]) (figure 1). Figure 1. Critère de jugement principal de l’étude STEP-HF. A. Variation selon le questionnaire KCCQ. B. Variation du poids chez les patients traités par sémaglutide (en jaune) vs placebo (en bleu).   L’étude STEP-HF confirme la perte de poids significative (-13,3 % en 1 an) chez les patients obèses, atteints d’insuffisance cardiaque (FEVG > 45 %) et non diabétiques. Cette perte de poids diminue de façon significative le retentissement de l’insuffisance cardiaque chez les patients traités. L’utilisation du sémaglutide semble prendre une part de plus en plus importante en cardiologie, avec ce positionnement du sémaglutide dans l’insuffisance cardiaque. Il faudra également surveiller les résultats de l’étude SELECT (évaluation du sémaglutide chez les patients en surpoids et atteints d’une maladie cardiovasculaire (SCA, AVC, AOMI) ; en effet le laboratoire a annoncé en août 2023 que l’étude était positive et réduirait de 20 % le risque d’événements cardiovasculaires majeurs. À surveiller !   QUEST-HF study : médecine chinoise et insuffisance cardiaque   L’étude QUEST-HF(3) est une étude évaluant l’efficacité du qiliqiangxin (médicament composé de 11 types de plantes issues de la médecine chinoise) en plus du traitement cardioprotecteur ; dans l’insuffisance cardiaque chronique. Les études préliminaires avaient démontré une réduction du taux de NT-proBNP, ainsi qu’une amélioration fonctionnelle (sur le stade NYHA et test de marche de 6 min) chez les patients. L’objectif de cette étude est de démontrer une réduction de la mortalité cardiovasculaire et diminuer le risque de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque.   Méthodes L’étude QUEST est une étude multicentrique, randomisée contre placebo, réalisée dans 133 hôpitaux chinois. Le critère de jugement principal était un critère composite associant la ré-hospitalisation pour insuffisance cardiaque et la mortalité cardiovasculaire.   Résultats Au total, 3 110 patients souffrant d’insuffisance cardiaque à FEVG altérée (FEVG < 40 %) ont été inclus. L’âge moyen des patients était de 62 ans, et 72,1 % des patients étaient des hommes. Le critère de jugement principal est survenu chez 389 patients (25,02 %) du groupe qiliqiangxin contre 467 patients (30,03 %) dans le groupe placebo. En conclusion, l’étude QUEST est la première étude de grande ampleur évaluant un traitement issu de la médecine chinoise, montrant une réduction significative de la mortalité cardiovasculaire ainsi que du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients traités.   PUSH-AHF : Surveillance de la natriurèse dans l’insuffisance cardiaque aiguë   L’étude PUSH-AHF(4) est un essai évaluant l’efficacité du traitement diurétique guidé par la natriurèse. Le rationnel de l’étude est issu des dernières recommandations ESC qui suggèrent l’utilisation rapide et répétée des mesures de la natriurèse pour guider la stratégie diurétique. L’objectif est de démontrer que cette utilisation répétée pourrait réduire le risque de récidive ainsi que la mortalité.   Méthodes L’étude PUSH-AHF est un essai clinique monocentrique (1 centre au pays bas), randomisé, en ouvert évaluant l’utilisation de l’algorithme PUSH guidé par la natriurèse par rapport au groupe contrôle. Dans le groupe natriurèse guidée (NG), des mesures de natriurèse ont été faites à 2, 6, 12, 24, et 36 heures d’hospitalisation. Si la natriurèse était inférieure à 70 mmol/L ou la diurèse inférieure à 150 mL/h ; la dose de diurétique était augmentée. Dans le groupe contrôle la dose de diurétiques était fixée et administrée en 2 fois par jour, l’augmentation ou l’utilisation de bolus était laissée libre au clinicien (figure 2). Figure 2. Algorithme de mesure et de traitement proposé par l’étude PUSH-AHF.   Le critère principal était un critère composite associant la natriurèse cumulée des 24 premières heures, et la récidive d’insuffisance cardiaque ou la mortalité toutes causes dans les 6 mois suivant l’hospitalisation.   Résultats Au total, 310 patients hospitalisés pour un épisode d’insuffisance cardiaque ont été randomisés et suivis pendant 6 mois (âge moyen 74 ans, FEVG moyenne estimée à 35 % [25-53] dans le groupe NG et 38 % [28-48] dans le groupe contrôle). La natriurèse des 24 heures était significativement plus élevée dans le groupe NG par rap- port au groupe contrôle (409 ± 178 mmol vs 345 ± 202 mmol (p = 0,0061). À 6 mois, il n’y avait pas de différence significative sur la réduction de la mortalité toutes causes ou sur le risque de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque entre les deux groupes (46/150 patients [31 %] dans le groupe NG vs 50/159 patients dans le groupe contrôle [31 %] (HR : 0,92 ; IC95% : 0,62- 1,38 ; p = 0,6980) (figure 3). Figure 3. Résultats de l’étude PUSH-AF montrant l’absence de bénéfice du monitorage répété de la natriurèse sur les événements cardiovasculaires.   Malgré une natriurèse initiale plus importante, le monitoring de la natriurèse lors de l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ne modifie pas la mortalité toutes causes ou le risque de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque à 6 mois. Les auteurs soulignent cependant que l’utilisation de l’algorithme de traitement n’entraînait pas de sur-risque rénal pour les patients lors de l’essai.   HEART-FID Study : Supplémentation martiale et insuffisance cardiaque chronique   L’étude HEART-FID(5) s’intéresse à la supplémentation martiale dans l’insuffisance cardiaque chronique.   Méthodes Il s’agit d’un essai clinique multicentrique, international, randomisé en 1:1, contre placebo évaluant l’administration IV de carboxymaltose ferrique chez des patients ambulatoires atteints d’insuffisance cardiaque à FEVG altérée (FEVG < 40 %) et ayant une carence martiale. Le traitement était administré tous les 6 mois en fonction du bilan biologique. Le critère de jugement principal était un critère de jugement hiérarchique associant la mortalité à 1 an, l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 1 an, ou un changement significatif au test de marche entre le début d’étude et à 6 mois.   Résultats Au total, 3 065 patients ont été randomisés. À 1 an, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes sur la survenue du critère de jugement hiérarchique (Wilcoxon-Mann- Whitney p = 0,02 ; unmatched win ratio = 1,10 ; IC99% : 0,99 à 1,23) (figure 4). Figure 4. Résultats de l’étude HEART-FID.   L’administration IV de carboxy-maltose ferrique ne semble pas améliorer le pronostic des patients souffrant d’insuffisance cardiaque à FEVG altérée et ayant une carence martiale.   DICTATE-HF : Introduction précoce de dapagliflozine dans l’insuffisance cardiaque   L’étude DICTATE HF s’intéresse au timing d’introduction de la dapagliflozine en cas d’insuffisance cardiaque aiguë. Le rationnel de l’étude repose sur l’effet natriurétique des gliflozines qui pourrait favoriser la décongestion des patients à la phase aiguë.   Méthodes L’étude DICTATE-HF est un essai clinique multicentrique, randomisé en ouvert évaluant l’efficacité de l’introduction précoce de dapagliflozine en association au traitement diurétique par rapport à une stratégie diurétique seule. La dapagliflozine devait être introduite dans les 24 premières heures de l’hospitalisation ; l’objectif de diurèse était de 3 à 5 L par 24 heures. Le critère de jugement principal était l’efficacité du traitement diurétique défini comme le rapport de la variation du poids sur la dose totale de diurétique (exprimé en kg/40 mg de furosémide) à J5 ou à la sortie d’hospitalisation.   Résultats Au total, 240 patients diabétiques avec un eDFG > 30 mL/kg/min ont été randomisés. La moitié des patients (52 %) avait une FEVG altérée (FEVG < 40 %). L’introduction précoce de dapagliflozine n’a pas modifié de manière significative l’efficacité diurétique par rapport au traitement standard (OR = 0,65 ; IC 0,41-1,01 ; p = 0,06).