Quiz défibrillateur sous-cutané : choc électrique inapproprié surprise

Réponses possibles Bulles d’air au niveau de la sonde (complication très précoce postopératoire) Asystolie La réponse dans ce cas est surprenante. La patiente a bénéficié d’un remplacement de la valve mitrale par bioprothèse accompagné d’une annuloplastie tricuspide. Le contrôle de son défibrillateur après la chirurgie montre un CEI inapproprié pendant la chirurgie de remplacement mitral (le défibrillateur n’avait pas été désactivé en préalable). La chirurgie de remplacement mitral a besoin d’une sternotomie avec circulation extracorporelle. On peut imaginer que la sonde située en parasternum n’était plus à sa place. La sonde a été probablement sortie et mise à part pour éviter d’être abîmée. Il a détecté donc les artefacts de mouvement au début comme une bradycardie puis comme une tachycardie et par la suite il a délivré un choc électrique inapproprié. L'emplacement du coil au moment du choc est difficile à dire, car la sonde ne détectait plus les signaux cardiaques, en revanche l'impédance de choc était à 68 ohms. Donc le coil devrait être encore dans le corps ou en contact avec le corps, et l'électrode au xiphoïde n'était plus à sa place. La patiente a reçu un choc, mais nous ne savons pas si le choc vecteur est passé par le cœur. Il n'y a que les personnes qui était présentes et témoignant de ce choc qui pourraient nous dire exactement l'emplacement de la sonde. Les pointillés sont là parce que l’épisode est très long, et l’appareil ne peut pas tout garder. Dans ce cas-là, l’appareil garde uniquement la partie de tracé le plus importante, comme dans cet exemple avant et après le choc. Un choc inapproprié est défini comme un choc délivré pour un rythme n'étant ni une tachycardie ventriculaire (TV), ni une fibrillation ventriculaire (FV). On sait actuellement que les chocs appropriés pour TV et FV sont associés avec une augmentation significative de la morbi-mortalité. Les chocs inappropriés sont vecteurs de morbi-mortalité par le traumatisme qu’ils provoquent, la douleur et la possibilité de lésions myocardiques et d’effet pro-arythmique et l’altération de la qualité de vie. Les causes les plus fréquentes des chocs inappropriés délivrés par le défibrillateur sous-cutané (S-ICD) sont les tachycardies supraventriculaires, les tachycardies sinusales, une amplitude de l’onde R diminué avec sur détection de l’onde T, la détection d’ondes électromagnétiques extérieures et surtout des myopotentiels ; la présence des bulles d’air autour de l’électrode ; il y a eu des cas rapportés de sur détection simultané de l’onde P et T. Les études observationnelles ainsi que l'étude PRAETORIAN (étude randomisée) montrent que, chez les patients avec une indication de défibrillation sans nécessité de stimulation, le défibrillateur sous-cutané (S-ICD) est non inférieur au défibrillateur transveineux en ce qui concerne les complications liées au dispositif et les chocs inappropriés. Les complications liées aux électrodes surviennent nettement moins souvent chez les patients porteurs de S-ICD. L'étude UNTOUCHED nous apprend que l'actuel S-ICD, avec la programmation qui y est associée, est efficace et sûr chez les patients ayant une indication de pose de défibrillateur en prévention primaire. Dans la pratique clinique courante, la programmation utilisée dans l'étude UNTOUCHED est adoptée de plus en plus les dernières années. Cette programmation comporte l’activation du filtre SMART-PASS, une zone conditionnelle de choc entre 200 et 250 (avec des algorithmes de discrimination des épisodes en marche) et une zone de choc pour des arythmie avec fréquence de plus de 250/min. Le screening avant l’implantation ainsi qu’à l’effort pour adaptation des vecteurs de détection après implantation est obligatoire. Cette programmation est associée avec une diminution significative du risque de survenue des chocs inappropriés et elle n’impacte pas le nombre des chocs appropriés ou inefficaces. Les principales études (EFFORTLESS 3, PRAETORIAN 4, UNTOUCHED 5) montrent des résultats similaires : une balance bénéfice-risque favorable pour le défibrillateur sous-cutané, avec peu de complications, celles-ci semblant diminuer au cours du temps. Le S-ICD est utilisé de plus en plus dans la population pédiatrique et chez les patients avec cardiopathies congénitales. La complexité de l’accès vasculaire, les shunts intracardiaques et des anatomies spécifiques rendent l’idée d’une seule sonde sous cutanée très attractive. Plusieurs études ont montre une prévention de la mort subite avec une incidence diminué des complications lies à la sonde et des infections du dispositif. Les infections du dispositif peuvent survenir mais elles sont moins sévères en comparaison avec les infections liées au défibrillateur trans veineux. Le système de défibrillation cardiaque sous-cutanée EMBLEM MRI S-ICD utilise l’algorithme INSIGHT pour traiter les épisodes enregistrés. L’algorithme INSIGHT identifie et classifie le rythme cardiaque : classement des événements détectés comme cardiaques ou non (bruit) ou double détection, puis mesure de la fréquence cardiaque. Par la suite, la distinction entre les événements à traiter et d’autres événements à fréquence élevée (TSV) se fait par trois critères de discrimination : l’analyse morphologique statique qui compare la morphologie et la largeur à la référence, l’analyse morphologique dynamique (qui compare la morphologie beat-to-beat) et l’analyse de la largeur du QRS comparé à celle de la référence.   Particularités de fonctionnement du S-ICD • Enregistrement d’un épisode si le S-ICD a débuté la charge : 25 enregistrements d’épisodes traités, 20 enregistrements d’épisodes non traités ; • pas d’enregistrement des épisodes de bradycardies ; • enregistrement de la désactivation SMART PASS (algorithme destiné à réduire les sur détections de l’onde T, utilisable seulement si l’amplitude de l’onde R est suffisante) ; • enregistrement ACFA de 44s si la FA est soutenue (= 2 fenêtres de 192 battements consécutives classées en FA) : 7 épisodes maximum de FA stockés ; • il peut délivrer jusqu'à 5 chocs par épisode, avec polarité inversée à chaque choc si inefficace ; le choc est bi phasique, de 80 Joules ; • ne peut pas délivrer de traitement par stimulation antitachycardique (SAT) pour réduire une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire et ne dispose pas des fonctions de stimulation antibradycardique d’un stimulateur cardiaque ; • il est capable d’exercer une fonction de stimulation post-choc antitachycardique pendant une durée maximale de 30 secondes, a une fréquence non programmable de 50/min si asystolie post-choc : onde biphasique de 15 ms fixé à 200 mA ; • la stimulation post-choc se désactive si la fréquence spontanée est à plus de 50/min ou si redétection d’une nouvelle arythmie.   EN PRATIQUE Le défibrillateur sous cutané (S-ICD) est non inférieur au défibrillateur trans veineux en ce qui concerne les complications liées au dispositif et les chocs inappropriés. Les complications liées aux électrodes/sondes surviennent nettement moins souvent chez les patients porteurs de S-ICD. La programmation du S-ICD utilisée dans l’étude UNTOUCHED est associée avec une diminution significative du risque de survenue des chocs inappropriés et elle n’impacte pas le nombre des chocs appropriés ou inefficaces. Le S-ICD devrait dès lors être envisagé chez tous les patients ayant une indication de défibrillation, sans nécessité de stimulation, conformément aux actuelles recommandations européennes et américaines. En l’absence d’accès veineux endocavitaire et en cas d’antécédent d’endocardite ou de septicémie, le S-ICD constitue un choix de 1re intention. Le S-ICD est utilisé de plus en plus dans la population pédiatrique et chez les patients avec cardiopathies congénitales, avec des bons résultats.