Principales études sur les nouveautés dans la prise en charge des patients valvulaires – Partie I

SMART in women   Small aortic annuli patients treated with TAVI: Outcomes in women in the SMART trial - Présenté par R. Mehran Le traitement des rétrécissements aortiques (RAC) serrés symptomatiques par remplacement valvulaire transaortique (TAVI) dans les petits anneaux manque de consensus. L’étude SMART(1) (Small annuli randomized to Evolut or Sapien) a randomisé des patients avec RAC serré et des petits anneaux pour recevoir une valve auto-expansible Evolut® ou une valve sertie sur ballon Sapien®. Le critère principal était un critère composite à 1 an et comprenait décès, AVC et re hospitalisation, il ne retrouvait pas de différence significative. Le deuxième critère primaire était la dysfonction de bioprothèse à un an et retrouvait une supériorité de la valve Evolut®. Les femmes, souvent sous-représentées dans les essais cliniques, sont le sujet de cette sous-étude qui va s’intéresser aux données cliniques et hémodynamiques chez cette sous-population de SMART. Il s’agit d’une étude prospective, randomisée, internationale dont le critère primaire reste le critère composite ; décès, AVC avec séquelle et re hospitalisation. Le deuxième critère primaire est la dysfonction de prothèse à 1 an. Au total, 637 femmes ont été randomisées, l’âge moyen était de 80,2 ans, le STS score 3,4 %, aire anneau aortique moyen 379 mm2. Concernant le critère primaire, on ne retrouve pas de différence significative entre les 2 valves (p = 0.35) (figure 1). Figure 1. Étude SMART in women : critère primaire.   Concernant le critère primaire associé, il apparait une différence significative de dysfonction de bioprothèse à un an en faveur de la valve auto-expansible (p < 0,001) (figure 2). Figure 2. SMART in women : critère primaire associé. En conclusion, après un an de suivi des femmes ayant bénéficié d’un TAVI dans les petits anneaux, on ne retrouve pas de différence significative de mortalité, AVC ou réhospitalisation. Une différence en faveur des valves auto-expansibles apparaît en termes de dysfonction de bioprothèse. Un suivi au long cours sera nécessaire pour déterminer l’impact de cette dysfonction sur les aspects cliniques et hémodynamiques.   TAVR   One-year outcomes of TAVR using a selfexpanding vs balloon expanding valve - Présenté par Won-Keun Kim L’utilisation de la valve autoexpansible Acurate Neo® de Boston Scientific dans le RAC serré était associé à des fuites paravalvulaires non négligeables d’environ 10 % à 30 jours contre 3 % pour la valve Sapien dans les études randomisées SCOPE1 et 2(2). Depuis ces études, la valve de Boston Scientific a perdu le remboursement en France. Cette nouvelle étude, présentée à l’EuroPCR, a été conçue pour comparer la valve nouvelle génération Acurate Neo® 2 de Boston Scientific par rapport à la valve Sapien® ULTRA de Edwards chez des patients avec un RAC serré symptomatique. Il s’agit d’une étude rétrospective allemande, dont le critère principal était un critère composite incluant la mortalité toutes causes, AVC et réhospitalisation à un an. Après 1 486 patients analysés, on ne retrouve pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes (logrank = 0,559). Les analyses secondaires ne retrouvent pas de différence significative sur les critères pris séparément du critère composite (décès, AVC et réhospitalisation) (figure 3). Figure 3. Critère primaire.   En conclusion, dans le TAVI par voie fémorale, les valves Accurate Neo® 2 et Sapien® 3 ULTRA présentent des résultats similaires pour le critère primaire associant décès, AVC et re hospitalisation. Ces résultats seront à confirmer par des études randomisées et un suivi au long cours.   OBSERVANT II   Long-term multiple comparison of transcatheter aortic valves – Insights from the OBSERVANT II study - Présenté par G. Costa De multiples prothèses pour traiter le rétrécissement aortique serré symptomatique par voie percutanée se développent mais les données les comparant sont limitées soit en raison d’un suivi trop court soit en lien avec des études randomisées comportant 2 bras seulement. L’étude OBSERVANT II(3) a été conçue pour comparer les différentes prothèses de TAVI en vie réelle. Elle inclut les 4 prothèses les plus utilisées en Italie, Sapien® 3 (Edwards), Evolut® (Medtronic), Accurate Neo® (Boston) et Portico® (Abbott). Il s’agit d’une étude de vie réelle, observationnelle, prospective dans 28 centres Italiens entre 2016 et 2018 dont le critère principal est un critère composite comprenant les décès toutes causes et les MACCE à 5 ans. Au total, 2 493 TAVI par voie fémorale, utilisant les prothèses sus-décrites, sont inclus avec un âge médian de 83 ans et un EUROscore 2 de 4,8 %. Les caractéristiques cliniques étaient similaires entre les différents groupes (figures 4 et 5). Figure 4. Répartition des prothèses. Figure 5. Critères primaires.   Concernant le critère primaire, à 5 ans on ne retrouve pas de différence significative entre les différentes valves (p = 0,08 et 0,06). Dans les analyses secondaires, on ne retrouve pas non plus de différence concernant les AVC, les infarctus, les réinterventions ; en revanche, les patients bénéficiant d’une valve Sapien® 3 font statistiquement moins de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque (p = 0,023). OBSERVANT II est la première étude à comparer simultanément les valves de 2e et 3e génération en vraie vie, à 5 ans. L’impact à long terme (> 5 ans) des différentes valves devra continuer à être étudier pour potentiellement mettre en évidence un avantage de l’une de ces plateformes. Liens d’intérêts : aucun. Retrouvez la Partie II de cet article dans le prochain numéro !