AHA - D’Orlando à Paris… de Disneyworld au monde réel

Chacun peut, en quelque sorte, organiser son « propre congrès dans le congrès » et donc tirer les principaux enseignements de cette réunion préliminaire qui reste unique. Cependant, afin de ne pas déroger à la règle, quels ont été les faits marquants en ce qui concerne les hotlines ?   Les hotlines ATLAS-ACS2-TIMI 51, étude randomisée, multicentrique, en double aveugle contre placebo chez 15 526 patients hospitalisés pour syndrome coronaire aigu (SCA) a montré qu’en sus du traitement standard, le rivaroxaban, prescrit à deux doses, 2,5 ou 5 mg x 2, réduit significativement l’incidence des évènements du critère de jugement principal, décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral (HR 0,84, p = 0,08). Une augmentation significative d’une hémorragie majeure a été rapportée, en particulier intracrânienne, sans augmentation significative des hémorragies fatales. D’autres études, tout aussi intéressantes, ont rapporté des résultats négatifs. AIDA STEMI a testé l’efficacité d’une injection intracoronaire d’un bolus d’abciximab (0,25 mg/kg) suivie d’une perfusion de 12 heures, qui n’ajoute aucun bénéfice par rapport au bolus intraveineux standard sur le critère principal évalué, mortalité, réinfarctus, insuffisance cardiaque à 90 jours. L’étude TRACER ayant testé le vorapaxar, antagoniste des récepteurs I, activé par protéase, a été testé chez les patients hospitalisés pour syndrome coronaire aigu. Avec un suivi moyen de 502 jours, ces 12 944 patients, hospitalisés pour SCA sans décalage de ST. Il n’y a pas de réduction significative de l’incidence des évènements du critère de jugement principal, décès d’origine cardiovasculaire, IDM, AVC, ischémie myocardique récidivante ou nécessitant une réhospitalisation ou revascularisation coronaire urgente. Le vorapaxar a augmenté significativement le taux d’hémorragies moyennes et sévères et notamment le taux d’hémorragies intracrâniennes. L’étude ADOTP randomisée, a comparé chez 6 528 patients, hospitalisés pendant au moins 3 jours pour une affection médicale sévère, la prise de 2,5 mg d’apixaban deux fois par jour, pendant un mois, comparativement à l’enoxaparine 40 mg/j pendant un minimum de 6 jours. À J30, il n’y a pas de différence significative d’efficacité entre les deux groupes de traitement, sur le critère de jugement principal qui associe décès lié à une maladie veineuse thromboembolique, embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde symptomatique ou proximale, asymptomatique, détectée par un Doppler systématique au 30e jour… Cependant, plus du tiers des patients n’avaient pu bénéficier du contrôle échographique, comme cela avait été spécifié dans le protocole. Dans le domaine métabolique, l’étude SATURN, étude prospective, randomisée, multicentrique en double aveugle a été conduite chez 1 039 coronariens et a comparé deux statines, rosuvastatine 40 mg et atorvastatine 80 mg/j sur l’athérome coronaire évalué par IVUS. Avec un suivi de 104 semaines, les deux statines diminuent de façon semblable, non différente, le volume de l’athérome de l’artère étudiée, exprimé en pourcentage, avec une tolérance acceptable et équivalente des deux statines.   Quoi de neuf en lipidologie ? Un nouvel inhibiteur de la CETP, l’evacetrapib a été testé dans une étude multicentrique, randomisée contrôlée versus placebo chez 398 patients, qui avaient soit un taux de LDL-C entre 1 et 1,9 g/l en présence de 1 à 3 facteurs de risque cardiovasculaire, soit un taux bas de HDL-C, < 0,45 g/l chez l’homme et < 0,5 g/l chez la femme. Avec un suivi de 12 semaines, l’evacetrapib en monothérapie a augmenté de façon significative le HDL-C et diminué également de façon significative le LDL-C, cocritères principaux. La même observation a été faite lorsque l’evacetrapib est associée à une statine. Cependant, il reste à vérifier que ces effets biologiques s’accompagnent d’une réduction des évènements cardiovasculaires et cela sera l’étape suivante. La niacine a été testée chez 5 414 patients ayant une maladie cardiovasculaire documentée et un HDL-C bas et des triglycérides élevés, avec une évaluation des évènements cardiovasculaires (mortalité cardiovasculaire, IDM, AVC ischémique, hospitalisation pour SCA ou revascularisation coronaire ou cérébrale) à 2 ans. Tous les patients étaient sous simvastatine, éventuellement associée à l’ézétimibe. Avec un suivi moyen de 3 ans, puisque l’étude a été interrompue de façon prématurée, comparativement au placebo, la niacine a augmenté le taux de HDL-C et diminué celui des triglycérides, sans cependant modifier l’incidence des évènements cardiovasculaire du critère de jugement principal (décès coronaire, IDM non mortel, AVC ischémique, hospitalisation pour SCA, revascularisation coronaire ou cérébrale), semblable dans les deux groupes.   Et en imagerie ? À côté de ces résultats importants, des avancées significatives ont été apportées tant dans le domaine de l’épidémiologie cardiovasculaire (impossible à résumer tant l’information est dense) que dans celui de l’imagerie. Plusieurs sessions ont été consacrées à l’étude de l’imagerie de déformation (speckle tracking imaging), dont les applications sont maintenant multiples et portent non seulement sur l’évaluation de la fonction myocardique régionale dans différentes situations cliniques, mais également sur l’évaluation de la fonction ventriculaire droite avec ou sans HTAP, ou encore de la fonction auriculaire gauche, puisqu’un travail a montré que cette approche permettait de prédire de façon complémentaire le risque d’évènements cardiovasculaires. Cette méthode a également été appliquée à l’évaluation de la désynchronisation cardiaque, pour réduire en particulier le taux de 30 % de non-répondeurs. Dans de nombreux travaux, il a été confirmé que la resynchronisation améliore les composantes radiales et longitudinales du strain avec une tendance à la normalisation de ce dernier ; la correction du remodelage pourrait même être en partie liée à l’amélioration de l’asynchronisme longitudinal, comme cela a été suggéré par un travail. L’approche multiparamétrique d’évaluation des pressions de remplissage ventriculaire gauche a été testée par de nombreuses équipes, en particulier celle de la Cleveland Clinic. Il a été confirmé la fréquence de la discordance des différents paramètres utilisés en routine pour évaluer les pressions de remplissage ventriculaire gauche et un nouvel algorithme a été proposé, afin d’étayer l’idée que l’on ne peut décidément pas s’appuyer sur un paramètre simple pour évaluer de façon non invasive les niveaux de pression de remplissage du ventricule gauche. Plusieurs communications ont été consacrées à l’épidémiologie et au traitement de l’insuffisance cardiaque, avec dysfonction systolique ventriculaire gauche ou à FEVG préservée. Des communications intéressantes ont été faites autour de la notion et de la confirmation qu’il existe un lien entre fonction cardiaque, insuffisance cardiaque et déclin cognitif. Dans les cardiopathies ischémiques et dans les modalités d’exploration d’ischémie myocardique, en particulier chez les sujets asymptomatiques, diabétiques ou non, des données intéressantes ont été apportées sur l’interprétation des tests dans lesquels l’électrocardiogramme suggérait une ischémie myocardique alors que l’imagerie ne le confirmait pas. Un travail ayant utilisé l’échographie sous dobutamine a montré que, dans un tiers des cas de discordances, entre les données électrocardiographiques et d’imagerie, il y avait à la coronarographie, malgré tout, une coronaropathie documentée. Les valvulopathies ont également fait l’objet de plusieurs sessions orales et affichées, autour des modalités diagnostiques en comparant les apports respectifs du scanner, parfois de l’IRM et de l’échographie, en particulier tridimensionnelle en temps réel. Des avancées ont d’ailleurs été décrites dans ce dernier domaine, permettant de proposer une approche systématique par voies transthoracique et transœsophagienne, afin de proposer au mieux au chirurgien les lésions qu’il mettra en évidence à thorax ouvert. Le remplacement valvulaire aortique percutané a également fait l’objet de plusieurs communications, en particulier des équipes françaises autour des résultats à moyen terme et parfois à long terme et des modalités de sélection des patients avec, là encore, l’apport intéressant de l’imagerie qui permet de choisir au mieux le type de la prothèse et la voie d’abord en fonction des contraintes anatomiques précisées par les différentes techniques d’imagerie. Lors du vol de retour, une tentative de synthèse de ces différentes communications fait l’effet d’une sélection de quelques thèmes ou de quelques résultats, sélectionnés par rapport à un bruit de fond considérable, lequel reflète l’évolution de la connaissance et l’impossibilité palpable qu’il y a à appréhender l’ensemble de la spécialité. Il restera à consulter le CD-Rom avec les textes des différents abstracts, et à consulter le site de l’American Heart Association, parfaitement mis à jour et qui a mis à disposition, quasiment en temps réel, non seulement les diapositives et les tirés-à-part des présentations des hotlines, mais également les très nombreux posters qui avaient été adressés au préalable, ainsi que quelques forums ou ateliers de discussion qui ont permis d’enrichir les échanges. Pourtant, la présence lors de ce congrès reste indispensable pour tous ceux qui souhaitent échanger un point de vue avec les collègues du monde entier et ne souhaitent pas résumer leur participation à l’American Heart Association à la seule consultation des diapositives ou documents mis en ligne. À l’année prochaine pour de nouvelles avancées en sachant qu’il y aura eu, auparavant, deux grands congrès, le congrès de l’American College of Cardiology et celui de l’European Heart Association ainsi que les Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie, qui apportent un éclairage actualisé de l’ensemble des avancées décrites ci-dessus, dans lesquelles les Français occupent une part croissante.