AHA - Hotlines

ATLAS ACS-TIMI 51 (Anti-Xa Therapy to Lower cardiovascular events in Addition to Standard therapy in subjects with Acute Coronary Syndrome-Thrombolysis In Myocardial Infarction) L’étude ATLAS a inclus des patients présentant un SCA, qui ont été randomisés entre rivaroxaban 2,5 mg x 2/jour, rivaroxaban à 5 mg x 2/j et placebo. Le critère primaire (d’efficacité) comprenait les décès cardiovasculaires, les IDM et les AVC. Le principal critère de tolérance était les hémorragies majeures (non liées à un pontage). L’étude a inclus 15 526 patients dans 766 centres à travers 44 pays. Dans ce contexte de SCA, les patients recevaient, par ailleurs, une bithérapie antiplaquettaire, sauf s’ils avaient un antécédent d’AVC ou d’AIT. À noter que cette étude a globalement inclus des patients jeunes, avec un âge moyen de 61 ans, et une clairance moyenne de la créatinine de 85 ml/min. La durée moyenne du traitement a été de 13 mois. Les arrêts de traitement ont été similaires dans les trois groupes. Concernant l’efficacité, les deux doses de rivaroxaban ont démontré une supériorité comparativement au placebo sur le critère primaire. En revanche, c’est la plus faible des doses qui permit d’obtenir le meilleur résultat, que ce soit sur la mortalité cardio-vasculaire ou la mortalité totale (tableau 1). Concernant les hémorragies majeures et intracrâniennes, elles ont augmenté de manière significative dans les deux groupes de traitement par rivaroxaban et c’est pour le plus fort des deux dosages que les hémorragies étaient les plus importantes (tableau 2). Au total, l’étude ATLAS montre que rajouter un anticoagulant à « très faible » dose permet de diminuer la mortalité, mais au prix d’un triplement des hémorragies. Si cette étude ne signifie pas un élargissement des indications des anticoagulants au SCA, elle questionne le choix de la stratégie antithrombotique idéale. Bibliographie . Gibson CM. Session Late-Breaking Clinical Trial I. AHA 2011 . Mega JL et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2011.   COOPS-POAF (Colchicine for the Prevention of the Postpericardiotomy Syndrome - Atrial Fibrillation Substudy) L’étude COOPS-POAF, sous-étude de COOPS, a inclus des patients ayant une chirurgie cardiaque et en rythme sinusal. Le critère primaire de jugement était l’incidence de la fibrillation atriale (FA) dans le mois suivant la chirurgie. Les patients ont été randomisés pour recevoir soit de la colchicine (1 mg x 2/j à J3 puis 0,5 mg x 2/j pendant un mois avec des posologies deux fois moindres chez les patients de > 70 ans ou de < 70 kg), soit un placebo. Il a été inclus 336 patients dans 6 centres en Italie. L’étude a montré une diminution significative de l’incidence de la FA dans le groupe colchicine (12 % vs 22 % ; p = 0,02). En conséquence, les durées d’hospitalisation ont été réduites significativement dans le groupe colchicine (9,4 j vs 10,3 j). Il  n’a pas été noté davantage d’effets secondaires sous colchicine (tendance à plus de diarrhées). Au total, cette étude vient montrer l’intérêt de la colchicine dans la prévention des péricardites et donc de la FA. Actuellement, la place de la colchicine est limitée au traitement des péricardites récidivantes en association à l’aspirine. Il est probable qu’elle soit élargie dans l’avenir en monothérapie. Bibliographie . Imazio M. Late-Breaking Clinical Trial V. AHA 2011. . Imazio M et al. Colchicine Reduces Atrial Fibrillation. Results of the Colchicine for the Prevention of the Postpericardiotomy Syndrome (COPPS) Atrial Fibrillation Substudy. Circulation 2011 ; 124 : 2290-5.   AIM-HIGH L’étude AIM-HIGH a inclus des patients ayant des antécédents cardiovasculaires et une hypertriglycéridémie avec un HDL bas (< 0,4 g/l chez l’homme et < 0,5 g/l chez la femme). Les patients ont été randomisés entre niacine et placebo. Près de 95 % étaient sous statine. Le critère primaire combinait les décès de cause ischémique, les IDM, les AVC ischémiques, les SCA ayant nécessité une hospitalisation et les revascularisations. L’étude a inclus 3 414 patients. Le taux de LDL moyen était de 0,71 g/l, le HDL de 0,35 g/l et les triglycérides de 1,61 g/l. Malgré une augmentation du taux de HDL-C sous niacine (en moyenne à 0,42 g/l) et une baisse des taux de triglycérides et de LDL (respectivement à 1,22 g/l et 0,62 g/l), il n’a pas été noté de diminution du critère primaire de jugement, avec même une tendance à l’augmentation des AVC ischémiques. Au total, si cette étude ne montre pas de bénéfice en termes de morbi-mortalité de la niacine chez des patients en prévention secondaire sous statine, elle ne signe pas la fin des traitements visant le HDL, car les mécanismes des modificateurs du HDL agissant sur la CETP sont différents et leurs résultats attendus. Bibliographie . Boden W. Late-Breaking Clinical Trial IV. AHA 2011. . Boden W et al. Niacin in Patients with Low HDL Cholesterol Levels Receiving Intensive Statin Therapy. NEJM 2011.   ALPHEE (Double Blind Placebo Controlled Dose Ranging Study of the Efficacy and Safety of Celivarone 50, 100 or 300 mg OD with Amiodarone as Calibrator for the Prevention of ICD interventions or death) L’étude ALPHEE a inclus des patients implantés d’un défibrillateur, avec une FEVG < 40 %, et un choc de moins d’un mois. Le critère primaire de jugement était la combinaison des chocs appropriés et des morts subites cardiaques. Les patients ont été randomisés entre célivarone à 50 mg/j, 100 mg/j ou 300 mg/j ou un placebo (ou de l’amiodarone comme calibrateur). L’étude a inclus 486 patients. La fraction d’éjection moyenne était de 29 %, la durée médiane de traitement de 9 mois. La célivarone a échoué sur tous les critères de jugement. La seule différence significative concerne la diminution des chocs sous amiodarone (HR 0,56 ; p = 0,03). Au total, cette étude signe la fin du développement de la célivarone qui est un dérivé de l’amiodarone. Elle montre aussi la difficulté de développement de nouveaux antiarythmiques. Bibliographie . Kowey P. AHA 2011.   PALLAS ou les résultats défavorables de la dronédarone dans la FA permanente (Permanent Atrial Fibrillation Outcome Study using Dronedarone on Top of Standard therapy) L’étude a inclus des patients présentant une FA permanente avec au moins un des facteurs de risque suivants : antécédent d’AVC, d’infarctus, de maladie coronaire, de pathologie artérielle périphérique, de dysfonction ventriculaire gauche avec FEVG < 40 %, d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans les 12 derniers mois, ou une association âge > 75 ans et HTA ou diabète de type 2. Les patients ont été randomisés pour recevoir soit de la dronédarone, soit un placebo. Les critères primaires de jugement étaient : – AVC, IDM, embolies systémiques ou décès cardiovasculaires ; – hospitalisations cardiovasculaires non programmées ou décès (tableau 3). L’étude a inclus 3 236 patients. Les événements cardiovasculaires ont augmenté significativement dans le groupe dronédarone, d’où son arrêt prématuré. Ainsi, sur le premier critère combinant AVC/embolies systémiques/IDM/décès cardiovasculaires, il était de 2,7 % dans le groupe dronédarone et de 1,2 % dans le groupe placebo (HR 2,29 ; IC à 95 % 1,34-3,94). De même, les critères hospitalisations non prévues ou décès, ou le critère de la mortalité rythmique étaient augmentés dans le groupe dronédarone. Au total, l’étude PALLAS montre que la dronédarone a un effet défavorable sur la morbi-mortalité lorsqu’elle est administrée dans la FA permanente chez des patients à haut risque… ou comment les résultats de PALLAS effacent ceux de l’étude ATHENA. On rentre dans une autre ère : celle du déremboursement… Bibliographie . Conolly SJ. Late-Breaking Clinical Trial III. AHA 2011. . Conolly SJ et al. Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med 2011.