Ischémie myocardique : dépister, traiter, réadapter

Dépister l’ischémie myocardique : éviter les examens inutiles La richesse des examens complémentaires potentiels ne doit pas faire oublier que la clinique reste la pierre angulaire du diagnostic d’angine de poitrine. De nombreux examens inutiles, coûteux et engendrant une irradiation importante du patient sont pourtant couramment réalisés : une coronarographie équivaut à 350 radios de thorax, un coroscanner à 750 et une scintigraphie myocardique au thallium à 2050… Ainsi, chez un patient asymptomatique à faible niveau de risque, il n’est pas recommandé de réaliser d’examens complémentaires ; en cas de forte probabilité clinique, la coronarographie est indiquée d’emblée ; l’écho de stress et les explorations nucléaires trouvent leur place en cas de probabilité clinique douteuse. En cas d’insuffisance cardiaque en revanche, le dépistage d’une ischémie est justifié car la revascularisation améliore le pronostic. Avant chirurgie non cardiaque, la recherche d’une ischémie myocardique n’est recommandée qu’en cas de geste à haut risque (généralement vasculaire) et s’il existe au moins 2 facteurs de risque. Enfin, chez un coronarien stable asymptomatique, l’exploration de routine n’apporte pas de bénéfice.   La revascularisation améliore le pronostic en cas d’ischémie documentée Bien que la rupture de plaque survienne le plus souvent sur une sténose non significative, l’existence d’une ischémie majore le risque d’événement cardiovasculaire, et plus encore si elle est symptomatique. La revascularisation myocardique est efficace sur les symptômes, mais son bénéfice en termes de pronostic chez le coronarien stable n’est pas systématique même s’il a été montré que le pontage améliore la survie en cas de lésions multiples et complexes. L’étude COURAGE a par ailleurs confirmé, après d’autres études de moindre ampleur, que l’angioplastie n’est pas supérieure au traitement médical chez le coronarien stable, et BARI2D a retrouvé le même résultat chez les coronariens diabétiques. Toutefois, les études FAME puis SWISS II ont montré que la revascularisation améliore le pronostic chez les patients présentant une ischémie documentée par FFR ou épreuves fonctionnelles et concernant plus de 10 % du volume myocardique.   Ivabradine et événements CV chez les coronariens ischémiques L’amélioration de la survie et la réduction des événements cardiovasculaires repose avant tout sur les changements de mode de vie et les traitements de fond : antiagrégants, statines et IEC. Cependant, les bêtabloquants n’ont pas démontré d’amélioration du pronostic excepté en cas d’antécédent d’infarctus. L’ivabradine a été étudiée chez des coronariens stables souffrant de dysfonction ventriculaire gauche (étude BEAUTIFUL). Cette étude s’est révélée neutre sur le critère primaire dans la population totale. En revanche, les analyses exploratoires menées sur une population de patients présentant une ischémie symptomatique limitante (1 507 coronariens) montrent une efficacité de l’ivabradine sur le pronostic : réduction de 24 % de la mortalité cardiovasculaire combinée aux hospitalisations pour infarctus ou insuffisance cardiaque et réduction de 42 % des hospitalisations pour infarctus. Pour les patients dont la FC était initialement supérieure à 70 bpm, les hospitalisations pour infarctus diminuent de 73 % dans le groupe ivabradine. L’étude SIGNIFY actuellement en cours a pour but de confirmer ces données.   Réadaptation cardiaque : intérêt de réguler la fréquence cardiaque L’espérance de vie est corrélée aux capacités physiques et la réadaptation cardiaque est recommandée chez les coronariens à tous les stades de la maladie et à tous les âges. Par ailleurs, il est démontré que l’activité physique réduit la mortalité en moyenne de 20 % ainsi que la mortalité cardiovasculaire, en améliorant à la fois le contrôle des facteurs de risque et la thrombogénicité. L’ivabradine présente un profil intéressant dans le cadre de la réadaptation physique chez le coronarien, elle augmente la perfusion myocardique par le ralentissement de la FC sans modifier la contractilité ni les paramètres hémodynamiques. Elle améliore tous les paramètres de l’épreuve d’effort, y compris en association à un bêtabloquant, et permet d’augmenter la réserve chronotrope, contrairement à une simple augmentation de dose de bêtabloquant. En conséquence l’ivabradine permet une réadaptation plus rapide et plus efficace.