TAVI : une alternative crédible à la chirurgie

Hervé Le Breton (CHU de Rennes) a rappelé les indications définies par l’HAS en 2008 pour l’implantation percutanée de valves aortiques (TAVI pour transcatheter Aortic valve implantation) : un patient symptomatique avec sténose aortique sévère calcifiée, sélectionné suite à une décision collégiale faisant intervenir au moins 4 médecins responsables (cardiologue non interventionnel, cardiologue interventionnel, chirurgien cardiaque et anesthésiste). Deux sous-populations ont alors été distinguées, les patients ayant un haut risque chirurgical et ceux contre-indiqués à la chirurgie avec un Euroscore logistique ≥ 20 % et/ou un STS Risk > 10. Les premiers résultats du registre France ont révélé des orientations un peu différentes : sur 244 patients recensés, parmi lesquels on comptait 43 % de femmes, avec un âge moyen de 82 ans, 25 % d’entre eux avaient un antécédent de pontage coronarien, 10 % un AVC, la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) était en moyenne de 51 %, l’Euroscore logistique de 25 % ± 11 et le STS de 18,9. Le registre France 2 (2010/2011), qui a porté sur 3195 patients, a retrouvé des caractéristiques comparables, mais avec seulement 20 % de patients ayant eu un pontage coronarien et, surtout, une baisse sensible de l’Euroscore et du STS. Cette tendance se poursuit actuellement, en France et dans d’autres pays, avec des écarts devenus significatifs pour l’Euroscope par rapport aux résultats du premier registre. Pour autant, certains problèmes demeurent, comme le taux d’implantation post opératoires de pacemakers, en fonction de la prothèse ou l’incidence des fuites paraprothétiques. La diminution de l’Euroscope peut s’expliquer soit par la diminution du nombre de patients à risque très élevé, soit par une augmentation des patients à risque modéré. C’est le cas par exemple de patients âgés sans comorbidités dont l’Euroscore est relativement faible. Dans l’expérience rennaise, 20 % des patients (sur 6 037 TAVI) avaient plus de 80 ans et 16 % d’entre eux avaient dépassé les 85 ans(2). Chez ces sujets, qui ont souvent des antécédents de pontage coronarien, le taux de décès per opératoire et dans les 30 premiers jours postopératoires, est faible (5,9 %). Or, chez les octogénaires, le risque chirurgical est plus important puisqu’il atteint 23,5 %. Toutefois, le débat n’est pas clos, d’autant que l’HAS, qui a rendu un nouvel avis en octobre 2011, maintient ses indications et met à nouveau l’accent sur la commission pluridisciplinaire de sélection des patients.   Scanner, l’examen de référence Erik Bouvier (hôpital Jacques Cartier, Massy) a souligné que l’angioscanner est une technique parfaitement adaptée à l’évaluation préopératoire des axes fémoraux et de l’aorte thoracique. Cet examen permet de choisir le matériel et la voie d’abord, d’anticiper les difficultés de passage fémoral et de dépister d’éventuelles contre-indications, imposant par exemple de proscrire la voie transaortique sur une aorte porcelaine. L’avantage par rapport à l’ETO (échographie œsophagienne) est de visualiser l’ensemble de l’arbre artériel avec une technique qui n’est pas plus invasive. Il permet également de visualiser la topographie et la hauteur des ostias coronaires, leur position dans les sinus, leur largeur et d’identifier des calcifications du bord libre des cusps coronaires, même si, en pratique, leur occlusion est rare. Le diagnostic de bicuspidie aortique de type 1 ou 2 est aussi plus sensible au scanner qu’en ETO. Là où le scanner prend toute sa valeur, c’est dans l’évaluation de l’anneau aortique. Il faut distinguer le diamètre aortique vrai du diamètre cible pour le TAVI, qui passe sous les sinus et les trigones fibreux, juste à la sortie de la chambre de chasse. Ce diamètre dessine un ovale, avec un petit diamètre passant dans un plan antéropostérieur et un grand diamètre, en règle générale, dans un plan coronal. Il n’est pas possible de mesurer le petit diamètre en ETT ou ETO car cette incidence est inaccessible. Le scanner est tridimensionnel et isotrope, il autorise tous les plans de coupe avec une résolution constante et permet de visualiser les points de repère, en vérifiant la tangence par rapport aux cusps. De plus, ses résultats sont plus reproductibles que ceux de l’échographie. À Massy l’utilisation systématique du scanner a conduit à une augmentation de la taille de la prothèse et à une diminution du taux de fuites de grade 2 passé de 24 % à 15 %. Le dernier point à l’avantage du scanner est la visualisation des calcifications annulaires ou valvulaires. Il a en effet été montré que la présence d’une fuite paraprothétique est corrélée au volume global de calcifications(3) et que la topographie de ces calcifications influence la localisation de la fuite.   Bien positionner la valve Dominique Humbert (hôpital Bichat, Paris) a souligné qu’avant de réaliser une TAVI il faut systématiquement vérifier six éléments clés. Le premier est l’état hémodynamique du patient qui doit être stable. Le second est de s’assurer d’un pacing efficace, afin d’éviter toute mauvaise surprise après déploiement de la valve. Il faut s’assurer du positionnement du guide dans le ventricule gauche, au fond de l’apex pour avoir un bon appui, mais sans être traumatique. On doit contrôler la position dans un plan perpendiculaire à l’anneau, celui où les 3 cusps sont sur une même ligne. Il existe des systèmes d’aide au positionnement, et des systèmes de reconstruction tridimensionnelle, comme le Dyna CT, qui peuvent être utiles avant déploiement de la prothèse. Pour les voies transaortique ou transapicale l’ETO peut être utilisée en peropératoire si le patient est sous anesthésie générale. Généralement, la prothèse est implantée à 50 % dans l’aorte et 50 % dans le VG. En cas d’extrasystoles on peut être amené à faire une angiographie sous pacing pour être certain que la prothèse est bien positionnée. En observant cette check list, le résultat est généralement bon, mais il faut être vigilant en cas de calcifications exubérantes vers la mitrale, de bourrelets sous-aortiques protubérantes et lorsqu’il existe une prothèse métallique mitrale.   Du nouveau sur les abords Comme l’a précisé Mauro Romano (Massy Palaiseau), on enregistre une augmentation exponentielle du nombre des TAVI puisqu’on est passé de 2 % en 2007 à 48 % en 2011. La voie transfémorale, celle qui doit être toujours privilégiée lorsqu’elle est possible, est la moins invasive, mais elle est contre-indiquée chez des patients ayant une anatomie vasculaire hostile ou présentant des calcifications diffuses de l’arbre artériel. La voie transapicale est alors une alternative connue et bien codifiée. Cette approche antérograde offre une meilleure stabilité et facilite le positionnement, permettant de diminuer l’exposition aux rayons et la dose de produit de contraste. Elle requière cependant un apprentissage spécifique et, dans la mesure où elle nécessite une thoracotomie et une ponction ventriculaire, elle peut être à l’origine de complications spécifiques. La voie sous-clavière gauche était connue car déjà employée pour la pause d’autres prothèses valvulaires. Enfin, une nouvelle voie d’abord a émergé plus récemment, la voie transoartique. La canulation aortique étant un geste familier pour tous les chirurgiens thoracique, la période d’apprentissage est réduite. Cette voie permet de travailler dans un vaisseau de gros calibre (23 à 25 mm) et, si nécessaire, la conversion en CEC est facile à réaliser. Les résultats obtenus à Massy (78 patients) sont bons et le taux de complications est faible. Cette voie prometteuse pourrait devenir une alternative à l’abord transapical.   Perspectives d’avenir Pour conclure, Hélène Eltchaninoff (CHU de Nantes) a tracé des perspectives d’avenir. En plus des tailles 23, 26 et 29 mm disponibles en Europe, la valve Sapien XT sera prochainement accessible en 20 mm, couvrant ainsi toutes les tailles d’anneaux aortiques. Par ailleurs, deux nouvelles valves sont en préparation. La Sapien 3 pourra être implantée par inflation d’un ballonnet et délivrée avec un introducteur de seulement 14 french. Le perfectionnement de l’implantation de la valve transcathéter à l’anneau devrait réduire les fuites paravalvulaires. Cette valve pourra être aussi utilisée par voie transapicale. La valve Centera sera une valve auto-expendable par retrait d’une gaine avec un système motorisé permettant l’implantation par un seul opérateur. Délivrable par un introducteur de 14 french, elle sera repositionnable et pourra être implantée par voie fémorale et sous-clavière. L’évaluation se poursuit avec l’étude PARTNER 2 qui doit comparer le taux de décès et d’AVC (critère combiné) avec la Sapien XT versus remplacement valvulaire aortique conventionnel chez des patients ayant un risque faible (STS > 4). Un autre protocole évaluera aux États-Unis les résultats de la Sapien versus Sapien XT chez des patients inopérables. Enfin, une étude européenne (PROTAVI-C) doit évaluer les taux d’AVC avec le système Umbrella de protection des troncs supra-aortiques. D’après un symposium d’Edwards Lifesciences