Traitements anticoagulants : état des lieux

Maladie veineuse thromboembolique : prise en charge actuelle Comment changer de paradigme ? D’après G. Le Gal, Brest   Les anticoagulants sont efficaces dans la maladie veineuse thromboembolique (MVTE), mais au prix d’une augmentation du risque de saignements, dont 44 % surviennent avec un INR > 3. Cette situation est fréquente et retrouvée dans près d’un tiers des cas. Le rivaroxaban, un anti-Xa, a été évalué dans la MVTE dans une étude dans l’embolie pulmonaire (EINSTEIN-PE) et une autre dans la thrombose veineuse profonde (TVP) (EINSTEIN-DVT). Cette dernière est une étude de non infériorité, en ouvert, avec un bras rivaroxaban 15 mg x 2/j (3 semaines), puis 20 mg/j et un bras HBPM/HNF suivi de warfarine (INR cible 2-3). Le rivaroxaban a été « non-inférieur », avec une sécurité d’emploi similaire. Les résultats de l’étude EINSTEINPE viennent d’être présentés à l’ACC 2012. L’étude RE-COVER, avec le dabigatran, est une étude en double aveugle, chez des patients avec une MVTE, avec un pré-traitement par HBPM (4-5 j) avant la randomisation dabigatran 150 mg x 2/j ou HBPM/AVK. Le dabigatran a été également « non-inférieur ». Une étude de confirmation RECOVER 2 a donné des résultats similaires. Les études AMPLIFY-VTE, avec l’apixaban 10 mg puis 5 mg, et HOKUSAI, avec l’edoxaban 60 mg, sont en cours. Ainsi, à la phase aiguë de la MVTE, le rivaroxaban, qui ne nécessite pas de prétraitement par une HBPM, a un avantage réel. Pour l’instant, aucun des nouveaux anticoagulants oraux n’a d’antidote.   Nouvelle génération d’antithrombotiques et effets sur les tests d’hémostase D’après I. Elalamy, Paris   Sous dabigatran, les concentrations plasmatiques maximales et minimales de cet anticoagulant ne différaient pas entre la posologie de 220 mg/j (visée préventive) et celle de 150 mg x 2/j (visée curative). Par contre, sous rivaroxaban, les concentrations plasmatiques maximales et minimales étaient différentes en cas de posologie de 10 mg 1/j (visée préventive) ou de 20 mg 1/j (visée curative). Une courbe de calibration entre 0 et 500 ng/ml a pu être établie et un test d’hémostase simple a pu être conçu. Mais la difficulté qui demeure, est d’analyser le résultat : le considérer comme une simple information ou bien comme le support d’une décision d’interférer.   Prise en charge du risque thromboembolique dans la FA Quelles nouvelles approches ? D’après J.-P. Collet, Paris   Dans le traitement du risque thromboembolique de la FA, un effet de classe peut être observé avec les trois nouveaux anticoagulants que sont le rivaroxaban, l’apixaban, et le dabigatran. En effet, tous trois sont « non inférieurs » à la warfarine dans la réduction du risque d’AVC et d’embolies systémiques. De plus, ils diminuent le risque de saignements (fatals pour le rivaroxaban, graves pour l’apixaban, graves pour le dabigatran 110 mg) et celui des hémorragies intracrâniennes. L’amplitude de la réduction de mortalité est concordante (RRR 10 %/an).   Cependant, quelques différences ont été mises en évidence. Le dabigatran 150 mg a été associé à une réduction du risque d’AVC ischémique, le rivaroxaban en une prise quotidienne à celle des hémorragies fatales, et l’apixaban à celle de la mortalité toutes causes mais pas CV. Par contre, le rivaroxaban et l’apixaban, ont été associés à une augmentation de la fréquence des hémorragies gastro-intestinales.   Quels patients devrait-on continuer à traiter par des AVK ?   Tout d’abord, les patients qui sont déjà sous AVK et contrôlés de façon appropriée, c’est-à-dire sans un INR labile, sans antécédent d’hémorragie ou de complication ischémique, et qui ne nécessitent pas d’antiagrégants plaquettaires. Ensuite, les patients naïfs de traitement anticoagulant et qui sont à risque bas de saignement et d’ischémie. Et enfin, ceux qui en acceptent la contrainte.   Un mot des systèmes d’occlusion de l’auricule gauche. Le risque lié à la procédure semble incompressible (3-7 %). Ils sont « non inférieurs » aux AVK pour réduire les décès ou les embolies (-32 %), mais ils sont supérieurs pour les hémorragies cérébrales (-91 %). Dans 9 cas sur 10, les patients ont pu arrêter les AVK.   D’après un symposium organisé par le laboratoire Bayer