IDM : importance du réseau urgence coronaire

L’expérience de RESCUE/RESUVAL (Rhône-Alpes) témoigne de l’évolution de la prise en charge marquée par une inversion du rapport thrombolyse/angioplastie ; aujourd’hui près de 60 % des malades ayant un syndrome coronaire aigu (SCA) bénéficient d’une angioplastie, la voie radiale est devenue majoritaire, et la mortalité hospitalière à J30 est proche des résultats dans le registre FAST-MI.   Les enseignements des registres   GRACE est l’un des premiers registres, réunissant une cohorte de plusieurs dizaines de milliers de malades, à avoir montré le développement de l’angioplastie primaire dans un environnement cardioprotecteur. Le registre EAPCI, sur 30 pays européens, montre cependant l’extrême hétérogénéité des taux de revascularisation selon les pays, les plus élevés coïncidant avec les pays pratiquant davantage l’angioplastie. Autre registre européen, EHS ACSH, témoigne de la proportion toujours croissante des angioplasties réalisées dans les délais impartis. En France, selon le registre USIC, le taux de reperméabilisation a quintuplé en l’espace de 15 ans, surtout grâce à l’angioplastie, et la mortalité a été divisée par plus de 3. Autre contribution des registres, l’aide à la sélection d’un traitement parmi plusieurs options. Dans le registre nord-américain NCDR ACTION, où le risque hémorragique a été évalué en fonction de l’anticoagulant utilisé, majoritairement HNF (66 et 42 % dans les SCA ST+ et ST- respectivement) puis bivalirudine (14 %)(1), le score CRUSADE est parfaitement discriminant du risque hémorragique, quelle que soit la molécule utilisée, avec un ratio de 1 à 5 entre les plus bas et plus haut scores ; toutefois le taux de complications hémorragiques graves est plus faible avec la bivalirudine, quel que soit le score.   Le registre suédois SCAAR a évalué rétrospectivement chez 3 000 patients l’intérêt d’un bolus d’HNF administré avant la bivalirudine dans le cadre d’une angioplastie primaire pour SCA ST-(2). Comparativement à la bivalirudine seule, le prétraitement par HNF est associé à un moindre taux de mortalité et de thromboses de stent à J30. Ce même registre avait montré que l’utilisation de la voie radiale est corrélée à une baisse de la mortalité précoce et tardive et des complications hémorragiques.   En attendant un registre national français, les registres régionaux sont tout aussi contributifs à la modification des pratiques. En témoigne l’expérience du réseau de Mulhouse qui a apprécié prospectivement le bénéfice/risque de la bivalirudine – bolus suivi d’une perfusion de 4 h – associée au prasugrel dans l’angioplastie primaire chez 71 patients, avec un taux d’événements cardiovasculaires majeurs (MACE) de 4,2 % et d’hémorragies graves de 2,6 %.   Quelles perspectives pour la bivalirudine ?   Nous disposons aujourd’hui de nombreux antithrombotiques et antiplaquettaires, dont les combinaisons ne sont pas encore validées en termes d’efficacité et de sécurité hémorragique. La place de la bivalirudine a été clairement établie par l’étude HORIZONS MI(3) et validée par les recommandations de la Société européenne de cardiologie (grade Ib dans les ST+), sur la démonstration d’une réduction significative à J30, comparativement à l’association HNF + antiGPIIb/IIIa, du critère MACE + complications hémorragiques, principalement due à la diminution de ces dernières. Dans cette étude, la bivalirudine a été associée à un anti-GPIIb/IIIa en cas de no-reflow ou de thrombus résiduel important.   Une sous-étude pré-spécifiée a montré une réduction des décès cardiaques alors que le taux d’AVC et de ré-infarctus est identique à J30, et qu’il n’y a pas de différence significative dans la taille de l’infarctus à 6 mois(4). À 3 ans, on observe toujours une diminution significative des décès cardiaques et des complications hémorragiques majeures ; la réduction des ré-infarctus devient significative, pouvant expliquer le gain en mortalité, et il n’y a pas d’augmentation du taux de thromboses de stent. L’analyse des résultats entre 3 mois et 3 ans montre une diminution significative des décès cardiaques, des ré-infarctus et des décès postinfarctus(5).   Vers la bivalirudine en préhospitalier   Les conditions actuelles de l’angioplastie en France diffèrent sur plusieurs points de celles d’HORIZONS MI, ne serait-ce que par la voie d’abord, majoritairement radiale (vs 6 %). Cependant, si l’on excepte les hémorragies liées aux points de ponction, le bénéfice de la bivalirudine persiste (- 40 % de complications hémorragiques). En outre, 65 % des patients du groupe bivalirudine avaient reçu un bolus d’HNF, ce qui ne semble pas avoir influé sur les résultats d’efficacité. La prescription d’antiGPIIb/IIIa n’est pas systématique ; elle prend son intérêt chez les patients à haut risque, administrée très précocement, quand le taux de plaquettes est maximal (seul l’abciximab a montré un bénéfice significatif), ce qui ne répond cependant pas au problème posé par les thromboses de stent des premières 24 h car le thrombus évolue rapidement. Une solution serait de poursuivre la perfusion de bivalirudine, qui agit sur la thrombine circulante et le thrombus constitué et inhibe l’agrégation plaquettaire, après la procédure de revascularisation ; sa validité a été démontrée par l’étude PROBI VIRI 2(6) : régression de ST identique à l’administration d’antiGPIIb/IIIa et supérieure à la bivalirudine seule, sans augmentation du risque hémorragique.   Le mécanisme d’action et les propriétés pharmacologiques de la bivalirudine militent en faveur de son administration en préhospitalier, dont la faisabilité a été démontrée par une première étude(7). Une étude de registre récente montre, comparativement à un groupe historique, une réduction des MACE et des saignements majeurs avec un protocole associant bolus préhospitalier 0,1 mg/kg + 0,25 mg/kg/h, 2e bolus 0,5 mg/kg si angioplastie + 1,75 mg/kg/h, puis perfusion 0,25 mg/kg/h pendant 4 h, + antiGPIIb/IIa si besoin(8).   Il reste aussi à valider l’association aux nouveaux antiplaquettaires, comme le fait le registre RIMA (Maine et Loire) qui étudie ce nouveau protocole (bivalirudine préhospitalier + perangioplastie + perfusion de 4 h ± abciximab si haut risque, délai 3 h, no-reflow, thrombus) en association au prasugrel si angioplastie primaire (versus clopidogrel) ; il montre une tendance à une diminution des décès, et une réduction significative de l’insuffisance ventriculaire gauche (5 % vs 19 % avec HBPM) en faveur de la bivalirudine, un peu plus d’hémorragies digestives mais moins de recours à la transfusion.   Une autre étude en cours, INFUSE, évalue l’association de la bivalirudine à l’abciximab en intracoronaire.   L’étude EUROMAX devrait permettre de valider l’administration préhospitalière de la bivalirudine, dont la faisabilité et la sécurité d’emploi sont déjà démontrées, dans les conditions contemporaines de prise en charge des SCA, comportant la voie d’abord radiale et l’utilisation des nouveaux antiagrégants plaquettaires, prasugrel et probablement ticagrelor. Cette étude, dont le principal investigateur est P.G. Steg, évalue également la perfusion prolongée de bivalirudine au décours du geste de revascularisation.   D'après un atelier de The Medicines Company « Infarctus du myocarde : importance du réseau urgence coronaire » modéré par M. Elbaz (Toulouse) et M. Hamon (Caen). TUC 2012. Avec la participation de C. El Khoury (Vienne), L. Jacquemin (Mulhouse), A. Furber (Angers) et T. Chouied (Nancy)