Comment réduire les événements ischémiques et hémorragiques lors d’un SCA ?

Privilégier la voie radiale   Parmi les événements hémorragiques liés à la procédure, ceux relatifs au point de ponction ont notablement diminué. Ce sont, aujourd’hui, les hémorragies liées à la voie d’abord qui prédominent.   De nombreuses études regroupées en métaanalyses ont comparé les voies radiale et fémorale, surtout dans les SCA ST+, beaucoup moins dans les SCA ST-. Globalement, la voie radiale est associée à une moindre incidence d’événements hémorragiques comparativement à la voie fémorale dans la récente métaanalyse de J.S. Jang et coll. (Eurointervention 2012 mai online), avec un odds ratio de 0,61 (IC : 0,35-1,08). Le bénéfice est de plus grande ampleur dans les études randomisées (RRR : 80 %). Il se traduit par une diminution des événements ischémiques (-36 % dans les essais randomisés, -49 % dans les essais non randomisés) et de la mortalité (-49 % et -43 %, respectivement).   La voie radiale devrait donc être privilégiée, dans le traitement des SCA ST+, d’autant qu’elle permet de raccourcir la durée d’hospitalisation, pour une durée de scopie, un temps door-to-balloon et une durée de procédure comparables.   L’interaction de la voie d’abord avec les traitements antithrombotiques a été analysée dans l’essai ACUITY (Généreux P et al. Eurointervention 2011 ; 7 : 905-16), qui montre une moindre incidence des événements hémorragiques avec la voie radiale, que l’on utilise la bivaluridine ou un anti-GPIIb/IIIa (2,9 vs 4,1 % et 5,6 vs 9,7 %, respectivement comparativement à la voie fémorale). Le bénéfice de la voie radiale est d’autant plus important lorsqu’il est associé à l’utilisation d’un anti-GPIIbIIIa, confirmé par une sous-étude ATOLL, qui montre à la fois une réduction sur les hémorragies majeures (< 4 % vs 9 %) ainsi que des événements ischémiques majeurs (7 vs 10 %) (Montalescot G et al. Lancet 2011 ; 378 : 693). Enfin, l’étude RIVAL (Jolly SS et al. Lancet 2011 ; 377 : 1409-20) a bien montré que ces meilleurs résultats avec la voie radiale sont essentiellement retrouvés dans les centres ayant la plus grande expérience de cette voie d’abord et concernent essentiellement les SCA ST+. Toutefois, dans cette étude le taux d’utilisation des antithrombotiques était bas (25 % d’anti-GPIIb/IIIa dans l’ensemble, 34,5 % dans les SCA ST-).   Comment gérer le thrombus ?   La présence d’un thrombus visible en angiographie est un facteur prédictif de mauvais pronostic immédiat et à moyen terme et de mortalité. Ce thrombus est source de slow-reflow, de no-reflow, générant un infarctus beaucoup plus large qui compromettra le pronostic rythmique et hémodynamique à distance. Le risque thrombotique surpasse ici le risque hémorragique et il est fortement recommandé de recourir à un anti-GPIIb/IIIa. Quelques petites études et une métaanalyse sont en faveur de l’administration d’anti-GPIIb/IIIa par voie intracoronaire, mais une récente étude ne montre de bénéfice de cette voie qu’en termes d’insuffisance cardiaque (Thiele L et al. Lancet 2012 ; 379 : 923).   Dans les recommandations de l’ESC (2010), le recours à un anti-GPIIb/IIIa en pré-hospitalier n’était pas recommandé, et même contre-indiqué dans le SCA ST+, sur la base des résultats des études FINESSE et BRAVE 3, où les délais d’administration étaient très longs. On sait aujourd’hui que la formation du thrombus est un processus dynamique, initialement très riche en plaquettes, mais dont le contenu en fibrine double en 2 heures. L’étude On-TIME 2 (van’t Hof A et al. Lancet 2008 ; 372 : 537-46) a comparé, chez des patients SCA ST+ ayant reçu clopidogrel 600 mg + aspirine, l’administration dans l’ambulance du SAMU d’un bolus haute dose de tirofiban (hors indication chez les patients SCA ST+ comme l’a rappelé l’orateur) vs placebo dans un délai de 90 min. L’adjonction de tirofiban a permis : une meilleure résolution du décalage du segment ST, témoignant d’une meilleure reperfusion, à 1 h postprocédure d’angioplastie ; une réduction significative des MACE à J30 (de 50 % en cas d’angioplastie primaire), une diminution de la mortalité à J30 et à 1 an, et ce sans augmentation significative des hémorragies majeures ou mineures (Ten Berg JM et al. Am J Coll Cardiol 2010 ; 55 : 2446-55). Bénéficient le plus de cette stratégie les patients âgés, en insuffisance cardiaque, recevant le traitement précocement et pris en charge par angioplastie primaire.   La comparaison des anti-GPIIb/IIa ne montre pas de différence significative sur les critères d’efficacité ou d’hémorragie entre les petites molécules et l’abciximab (Gurm HS et al. Circ Cardiovasc Interv 2009 ; 2 : 230-6 ; de Luca G et al. J Am Coll Cardiol 2009 ; 53 : 1668-73).   Enfin, il est probable que l’utilisation du prasugrel ou du ticagrelor ne rendra pas obsolètes les anti-GPIIb/IIIa en préhospitalier. En effet, si l’on considère que la réduction des événements cardiovasculaires dépend de l’intensité de l’inhibition plaquettaire, le prasugrel seul ne procure qu’une inhibition plaquettaire de 50 % à 2 heures, comparativement à une inhibition de 95 % dès 15 min et jusqu’24 heures grâce au bolus haute dose + 2 heures de perfusion de tirofiban associé au prasugrel   Quelle place pour la thrombectomie ?   Les systèmes de type filtres et ballons n’ont pas montré d’efficacité pour limiter l’embolisation distale du thrombus. En revanche la thrombo-aspiration manuelle a pris sa place parmi les techniques de reperfusion en phase aiguë, au même titre que les anti-GPIIb/IIIa. L’étude TAPAS a montré un bénéfice de cette technique dans les SCA ST+, que le thrombus soit ou non visible en angiographie (Svilaas T et al. Lancet 2008 ; 358 : 557-67). L’utilisation d’un anti-GPIIb/IIIa n’exclut pas le recours à la thromboaspiration (Burzotta F et al. Eur Heart J 2009 ; 30 : 2193-203).   En cas de stenting direct qui n’évite pas les embolisations distales, l’utilisation d’un anti-GPIIb/IIIa a davantage d’impact sur la taille de l’infarctus que la thromboaspiration, dans l’étude INFUSE-AMI (Stone GW et al. JAMA 2012 ; 307 : 1818-26). Enfin, une étude présentée par S.A. Pyxaras à EuroPCR 2012 montre une réduction de la mortalité à 1 an en associant à l’angioplastie primaire un antiGPIIb/IIIa (12 vs 21 %) et plus encore un anti-GPIIb/IIIa et la thromboaspiration (7 %).   Les moyens physiques et chimiques en association permettent d’améliorer la reperfusion myocardique, mais leur utilisation semble insuffisante en pratique : 40 % des IDM aigus reperfusés par angioplastie primaire gardent des troubles de la microcirculation dans certaines études.   D’après une session APPAC avec la participation de M. Angioi, Nancy, F. Addad, Tunisie, et K. Boughalem, Paris.