Quoi de neuf pour le coronarien ?

Contre-pulsion ou traitement médical dans le choc cardiogénique ?   IABPSHOCK II Cette étude est en ce sens exemplaire. Elle avait pour objectif de comparer la mise place d’une contre-pulsion (CPBIA) à un traitement médical optimal (TMO) à la phase aiguë d’un SCA STEMI en choc cardiogénique. En effet, dans les recommandations actuelles de l’ESC, la mise en place d’une CPBIA chez ces patients est de classe I mais le niveau de preuves repose principalement sur les données du registre. IABPSHOCK II est donc une étude majeure ; il s’agit d’une étude multicentrique, randomisée, prospective, ouverte, qui a inclus 600 patients présentant un choc cardiogénique compliquant un infarctus aigu du myocarde, ayant bénéficié d’une revascularisation, soit 301 patients dans le groupe CPBIA et 299 patients dans le groupe TMO.   Pour le critère principal qui était la mortalité toutes causes à 30 jours, il n’existe aucune différence significative entre les 2 groupes, 39,7 % versus 41,3 % (p = 0,69) (figure 1). De plus, les auteurs soulignent l’absence de différences entre les 2 groupes pour les saignements majeurs (3,3 % versus 4,4 %), les septicémies (15,7 % versus 20,5 %), les complications ischémiques périphériques (4,3 % versus 3,4 %) et les AVC (0,7 % versus 1,7 %). L’analyse des sous-groupes ne montre aucun bénéfice, en dehors des patients de moins de 50 ans, mais surtout elle démontre une absence de bénéfice chez les patients présentant une pression systolique < 80 mmHg.   Figure 1. IABP-SHOCK II.    Les résultats à moyen et long termes seront majeurs mais déjà ce travail pose la question des nouvelles techniques d’assistance à la phase aiguë du STEMI, comme les ECMO ou les IMPELLA. Enfin, la mortalité à 30 jours de l’ordre de 40 % est comparable à celle des autres essais randomisés, témoignant des avancées majeures dans la prise en charge de ces patients ; les nouvelles amines seront sans doute une aide. De plus, les fractions d’éjection dans les 2 groupes étaient de l’ordre de 35 % à l’inclusion, et les réévaluations nous apporteront des renseignements majeurs sur les mécanismes des chocs, les stratégies ultérieures mises en œuvre, et particulier chez les monotronculaires qui représentaient 20 % de la cohorte.   Ou revascularisation par angioplasties multiples ?   Une autre approche possible au cours de ces chocs cardiogéniques est la revascularisation complète à la phase aiguë en particulier par angioplasties multiples. La même équipe allemande a testé cette technique à partir de leur registre ALKK. L’étude a porté sur 735 patients inclus entre 2008 et 2010 ; 176 patients, soit 24 % de la cohorte, ont bénéficié d’angioplasties, et si le taux de succès des angiographies est favorable, la mortalité dans ce groupe est supérieure (46,8 % versus 35,6 %).   De plus, les auteurs mettent en évidence en analyse multivariée, 4 facteurs indépendants pour la mortalité hospitalière : - l’âge ; - la présence d’une insuffisance rénale ; - la présence d’un diabète ; - les angioplasties multiples à la phase aiguë. Par conséquent, une étude randomisée semble justifiée pour évaluer la stratégie optimale d’intervention chez ces patients.   Comment réduire les récidives de SCA à moyen-long termes ?   En 20 ans, la mortalité hospitalière des syndromes coronariens aigus (SCA) s’est nettement améliorée, mais la problématique des récidives à moyen et long termes reste majeure malgré une optimisation des traitements pharmacologiques. Les modèles pronostiques sont anciens chez les coronariens stables, malgré une augmentation de la prévalence. L’étude CALIBER a ainsi inclus 101 956 patients coronariens avec un suivi de 5 ans avec comme critère de jugement les infarctus du myocarde et/ou la mortalité cardiovasculaire. La cohorte a inclus 63 359 patients stables et 48 597 patients à plus de 2 mois d’un SCA (21 199 angors instables, 3 648 STEMI, 5 191 NSTEMI et 8 559 SCA non spécifiés) ; 13 335 évènements sont survenus au cours du suivi, respectivement 5 841 infarctus non fatals et 7 514 décès cardiovasculaires (figure 2). Le modèle disponible inclut des paramètres simples et surtout il est applicable à tous les patients ; enfin, il permettra par la suite de la comparaison de cohortes et en particulier dans le post-SCA (tableau 1).   Figure 2. CALIBER.   Ces données sont à mettre en perspective avec la présentation de Nicolas Danchin issue de FAST-MI, sur l’évolution des SCA en 20 ans. Ce travail publié maintenant dans le JAMA montre que pour le STEMI : - une baisse de l’âge des patients passant de 66 ans à 63 ans ; - une baisse concomitante des antécédents coronariens et des comorbidités ; - la proportion de jeunes patients a augmenté, en particulier chez les femmes de moins de 60 ans (de 11,8 % à 25,5 %) chez lesquelles la prévalence du tabagisme (37,3 % à 73,1 %) et l’obésité (17,6 % à 27,1 %) a augmenté ; - enfin, la mortalité à 30 ans a baissé de 13,7 % à 4,4 % (figures 3 et 4).   Figure 3. FAST-MI. Figure 4. FAST-MI le tabagisme augmente chez la femme. Intérêt de la mesure systématique de la FFR   D’autres informations majeures sont issues de l’étude FAME II (FFR-guided Percutaneous Coronaty Intervention Plus Optimal Medical Therapy vs. Optimal Medical Therapy Alone in Patients with Stable Coronary Artery Disease). La FFR évalue le caractère hémodynamique des lésions. En 2010, l’équipe de De Bruyne avait déjà démontré, chez les patients présentant des lésions pluritronculaires, que la mesure systématique de la FFR réduit significativement la mortalité et les récidives d’infarctus du myocarde de moins 2 ans par rapport à une angiographie standard. L’hypothèse de FAME II est que, chez les patients avec sténoses significatives fonctionnellement (FFR ≤ 0,80), une intervention coronaire percutanée (PCI) est supérieure au traitement médical optimal (TMO). L’étude a randomisé 1 005 patients en 2 groupes : 496 pour le bras angioplastie guidée par l’angiographie, et 509 patients pour le bras angioplastie guidée par la FFR. Il faut noter que les patients chez lesquels toutes les sténoses avaient une FFR > 0,80 ont été inscrits dans un registre et ont reçu un traitement médical optimal. Pour le critère primaire de jugement de l’étude à 1 an (décès, d’infarctus du myocarde ou revascularisation urgente), il existe un bénéfice de la FFR avec respectivement 18,3 % versus 13,2 % (p = 0,02) (figure 5) mais, pour le critère secondaire de décès, aucune différence n’est mise en évidence entre les 2 groupes (figure 6).   Figure 5. FAME II. Figure 6. FAME II.    Cette étude est majeure mais il faut souligner que le critère d’inclusion dans l’étude était la mise en évidence de lésions sur 2 coronaires de ≥ 50 % et qu’aucun test d’ischémie préalable n’était nécessaire. Ces 2 points sont importants car ils constituent des différences par rapport à l’étude COURAGE.   WOEST   La première étude randomisée sur la thématique de la trithérapie est l’étude WOEST (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulant and coronary StenTing), qui a été aussi présentée au congrès ESC 2012 (figures 6 et 7). Ainsi, 573 patients, dont 70 % avaient une indication d’anticoagulants pour une FA et 10 % qui étaient porteurs de valves, ont été répartis en deux groupes : - un anticoagulant avec du clopidogrel à la dose quotidienne de 75 mg ; - AVK, clopidogrel + aspirine à la dose de 80 mg par jour.   Figure 7. WOEST. Figure 8. WOEST.    Le suivi était d’un an avec comme critère primaire la survenue de saignements selon le critère TIMI. La durée des traitements était spécifiée en fonction du type de stents (figures 6 et 7). Le nombre d’évènements hémorragiques a été de 44,9 % dans le groupe de la trithérapie contre seulement 19,5 % dans celui de la bithérapie. Ainsi, le clopidogrel seul fait mieux que la double association aspirine/clopidogrel chez les patients sous anticoagulants stentés et cette stratégie simplifiée n’augmente pas les évènements ischémiques.   Par contre, le critère secondaire composite de décès, infarctus, revascularisation, AVC et thrombose de stent est de 11,3 % dans le groupe en bithérapie contre 17,7 % dans le groupe sous trithérapie. Le dogme de l’aspirine est donc remis en cause en 2012, mais il faut souligner que les patients présentant un SCA pouvaient être inclus mais que ces données ne sont, à ce jour, pas disponibles.