Actualités en pathologie valvulaire

Place de l’échographie d’effort et des nouvelles techniques dans l’insuffisance mitrale organique sévère asymptomatique D’après J. Magne (Liège)   Selon les recommandations actuelles, les patients présentant une insuffisance mitrale (IM) organique asymptomatique doivent être proposés pour une chirurgie de plastie ou de remplacement valvulaire mitral lorsqu’apparaît une dysfonction ventriculaire gauche (DVG) caractérisée par une altération de la fraction d’éjection (FE < 60 %) ou un diamètre télésystolique ventriculaire gauche > 45 mm.  Cependant, certaines équipes prônent la chirurgie précoce, prophylactique, en particulier si la plastie mitrale est possible, même chez le patient asymptomatique et avant tout remodelage ventriculaire significatif selon les critères sus-cités.   Entre chirurgie précoce pour toute IM organique sévère ou attente de l’apparition de symptômes ou d’une dégradation de la FE avant intervention, il y aurait, grâce aux nouvelles techniques, la possibilité de mieux analyser le pronostic de ces patients asymptomatiques afin de trouver le bon « timing ».   L’échographie d’effort est déjà reconnue comme une aide à l’identification des patients pour qui la chirurgie précoce serait bénéfique, même en l’absence de symptomatologie marquée (recommandation Classe IIA, C). Les éléments décisionnels sont l’apparition de symptômes méconnus, l’altération de la performance à l’effort, la majoration de l’IM, de la PAPS (> 60 mmHg) ou la dégradation de la fonction systolique ventriculaire gauche au pic.   Plus récemment, la mesure des déformations longitudinales en 2DStrain au repos a montré son apport dans l’identification des patients présentant une altération débutante de la fonction systolique alors que la FE est normale.   Ce paramètre de strain longitudinal global et la mesure du BNP de repos et au pic de l’effort permettraient d’affiner la stratification du risque de sur venue d’évènements cardiaques chez les patients présentant une IM organique asymptomatique.   Enfin, l’évaluation de la réserve contractile en échographie d’effort par la mesure de l’augmentation de la FE ou de l’augmentation des déformations longitudinales globales serait un paramètre pronostique à rechercher. En effet, des études récentes ont démontré que l’absence de réserve contractile est associée à une altération de la survie postopératoire et à une moins bonne récupération fonctionnelle.   Ainsi, dans l’insuffisance mitrale organique sévère asymptomatique, la mesure des déformations longitudinales, l’échographie d’effort et la mesure des biomarqueurs permettraient de mieux cibler les patients à moins bon pronostic avec risque de survenue rapide d’évènements cardiovasculaires et qui pourraient donc être adressés « précocement » au chirurgien (figure 1).     Figure 1. Prise en charge d’une régurgitation mitrale primitive chronique et sévère. Réparabilité des insuffisances aortiques (IAo) D’après J.-L. Vanoverschelde (Bruxelles)   La chirurgie de remplacement valvulaire aortique est à l’heure actuelle le traitement le plus souvent proposé pour les IAo sévères.   Cependant, grâce au développement de techniques chirurgicales nouvelles, de l’imagerie et à une meilleure compréhension des mécanismes de ces IAo, il existe depuis ces 5 dernières années un élargissement des indications de réparation valvulaire. Ainsi, près de 80 % des patients porteurs d’IAo non calcifiées pourraient bénéficier d’une chirurgie de réparation valvulaire avec de meilleurs résultats que le remplacement valvulaire en termes de morbimortalité.   Une classification des insuffisances aortiques en 3 types, de façon superposable à la classification de l’IM par Carpentier, a été proposée (tableau ci-dessous).     Les types 1 correspondent donc aux insuffisances aortiques secondaires à une dilatation de la racine aortique. On distingue le type 1a : anévrysme de l’aorte ascendante et de la jonction sinotubulaire, le type 1b : anévrysme du sinus, le type 1c : dilatation annulaire et le type 1d avec présence de perforations des sigmoïdes.   Les types 2 correspondent aux prolapsus des sigmoïdes que cela soit sur valve tricuspide ou bicuspide.   Les types 3 correspondent aux valves restrictives, anomalie souvent associée à d’importants délabrements ou calcifications (IA dégénérative, endocardite, etc.).   Les IAo types 1 et 2 peuvent bénéficier d’une réparation dans la très grande majorité des cas alors que les types 3 s’y prêtent plus difficilement et avec un risque de réintervention plus élevé. À chaque mécanisme, le chirurgien va utiliser une procédure spécifique de réparation afin de rétablir la continence de la valve en retrouvant une coaptation totale. Ainsi, les plasties réalisées pour les types 1 vont être un remplacement de l’aorte ascendante tubulaire, une chirurgie de Yacoub ou de Tyrone David, ou une annuloplastie en fonction du site d’atteinte de la racine aortique. Pour les types 2, la chirurgie consistera en une plicature du bord libre de la sigmoïde, une résection triangulaire ou resuspension commissurale.   Des études ont pu montrer une excellente corrélation entre la description échographique (ETO) et les observations in situ du chirurgien quant au mécanisme de l’IAo. Ainsi, comme pour la valve mitrale, il est possible de prédire en ETO la réparabilité des IAo par l’analyse précise de la structure et de la fonction valvulaire permettant d’orienter la décision chirurgicale.   Discordances gradient/surface. Comment raisonner ? D’après J.-L. Monin (Créteil)   En présence d’un rétrécissement aortique calcifié avec FE préservée (FEVG > 50 %), on parle de discordance surface/gradient lorsque la surface aortique est < 1 cm2 alors que le gradient moyen transaortique est < 40 mmHg ou que le pic de vitesse aortique est < 4 m/s.   Il s’agit d’une situation fréquemment rencontrée par l’échographiste qui évalue un rétrécissement aortique et qui correspond à plusieurs causes : • erreur de mesure de la chambre de chasse du ventricule gauche, qui, lorsqu’elle est sous-estimée entraîne une sous-estimation de la surface aortique mesurée par équation de continuité. Le faible gradient de la sténose aortique s’explique alors par le fait que la sténose aortique n’est que moyennement serrée. C’est la situation la plus fréquente ; • discordances entre les critères de sévérité du rétrécissement aortique serré. En effet, une surface valvulaire de 1 cm2 est compatible avec un gradient moyen transaortique < 40 mmHg et avec une Vmax < 4 m/s. Il faut atteindre 0,8 cm2 de surface valvulaire pour obtenir les valeurs seuils de gradient de 40 mmHg et de Vmax de 4 m/s. Ainsi, lorsque l’on retrouve une surface entre 0,8 et 1 cm2, il peut s’agir d’une sténose aortique modérée. Il faut alors intégrer d’autres paramètres tels que la mesure de la surface valvulaire indexée, le degré de calcification valvulaire, la symptomatologie, le taux de BNP afin de déterminer le degré de sévérité de la sténose ; • bas débit/bas gradient paradoxal. Cette entité est identifiée dans environ 10 % des cas. Le bas débit aortique est dans ce cas secondaire au remodelage du ventricule gauche qui est hypertrophié avec une petite cavité ventriculaire gauche (VES < 35 ml/m2), et une altération des déformations longitudinales mesurées en speckle tracking alors que la FE apparaît normale. Il existe alors souvent d’importantes plages de fibrose intramyocardique. Il s’agit dans ce cas de sténoses aortiques serrées vraies, de moins bon pronostic que les RA serrés à haut gradient et débit conservé. Les patients symptomatiques relèvent d’un traitement chirurgical de remplacement valvulaire aortique.   Évaluation du patient polyvalvulaire D’après J. Magne (Liège)   L’atteinte polyvalvulaire est fréquente puisqu’elle représente 20 % des valvulopathies dans l’Euro Heart Survey avec comme étiologies dominantes les étiologies dégénérative et rhumatismale.   L’appréciation de la sévérité de l’atteinte valvulaire est rendue dans ce contexte complexe du fait des interactions hémodynamiques entre les différentes lésions valvulaires. En effet, les paramètres de quantification de la sévérité ont été validés dans des contextes d’atteinte valvulaire unique, pouvant de fait amener à sous-estimer une sténose aortique dans un contexte d’insuffisance mitrale, par diminution du flux transvalvulaire aortique. Ainsi est préférée l’utilisation de paramètres peu dépendants des conditions de charge, comme la mesure d’une planimétrie, davantage que la mesure de gradients ou de vélocités. De plus, l’appréciation du retentissement global en termes de symptômes, de dilatation et de dysfonction ventriculaire, de survenue d’une fibrillation auriculaire ou d’une hypertension artérielle pulmonaire doit se situer au premier plan du raisonnement.   L’association entre une sténose aortique et une insuffisance mitrale représente l’atteinte polyvalvulaire la plus fréquente. La levée de la post-charge représentée par le rétrécissement aortique peut permettre de diminuer l’insuffisance mitrale du fait des modifications de conditions de charge, du remodelage inverse du ventricule gauche avec donc amélioration de la géométrie de l’appareil sous-valvulaire mitral. Cette notion a été étudiée dans de nombreux travaux qui ont mis en évidence une régression de l’insuffisance mitrale dans 65 à 75 % des cas, aussi bien pour des insuffisances modérées que sévères. Ainsi, devant l’association d’une sténose aortique serrée et d’une insuffisance mitrale, l’estimation de la surface de l’orifice régurgitant revêt un rôle fondamental, sur lequel repose l’algorithme décisionnel (figure 2).   Figure 2. Algorithme décisionnel proposé pour le management de l’IM.